试述腹部外科手术引流.docVIP

试述腹部外科手术引流 　　【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1674-7526（2012）06-0033-02 　　机体内皮细胞覆盖的体腔或组织有冲刷排出异物的能力，异物刺激的结果是使邻近的淋巴液、组织液、血浆等大量渗出，包绕有刺激性的异物，这便是外科引流的生物学基础。 　　在新鲜的创面或肉芽组织有细菌感染时，创面或肉芽组织上可见感染的反应和炎性物质。若用生理盐水纱布覆盖并频繁地更换纱布，则可见纱布上吸附着炎性渗出物，而创面或肉芽面上却比较新鲜、干净。这是因为生理盐水纱布即刺激性异物，引起创面或肉芽组织大量渗出，企图排除异物，结果纱布将炎性物质及渗出物吸附，但创面、肉芽组织却干净。这就是外科引流的生物学过程。 　　在此必须提醒注意，日常临床工作中所说“脓性分泌物”是不确切的，因为肉芽组织没有腺体，不能“分泌”，故不能称“分泌物”，只能称“渗出物”。 　　对不同类别的腹部外科手术，或不同情况的手术，引流的原则与方法也有所不同。引流物可为多种多样的。早在1905年，Yates提到腹腔引流的原则，并提到希波格拉底时代就有用导管引流的记载。1882年Kehrer首先使用了烟卷引流，纱布能刺激渗出，乳胶软管包绕纱布可避免纱布造成腹腔粘连。1895年Kellogg描述了双套管引流，1898年Heaton利用虹吸原理进行持续引流，特别是近年来多种引流管包括双腔管、三腔管引流，各种负压引流装置问世。但根据其对组织刺激的大小而言，首先是纱布类，其刺激性最大最强，其次是凡士林纱布，再是乳胶条、管等，硅胶制品对组织刺激最小最轻。 　　1胃、肠道手术 　　胃、肠道手术属于外科二类手术，即有一定污染。若能术前很好地准备，手术中保护好手术野以减少污染机会，消除渗血渗液的条件，一般可以不引流。例如：（1）胃大部切除胃肠吻合术一般不需要放置引流。（2）空腔脏器穿孔有一定程度的腹膜刺激与炎症，是否在手术修补、清理腹腔、充分冲洗之后加以引流；需要根据手术中所见而决定。若腹腔内以渗液为主，例如十二指肠球部溃疡穿孔，尽力清除积液即可，不必放置引流。（3）肠吻合术，亦属二类手术，手术中要保护好术野??术后并不需要放置引流。有时单层间断吻合，缝线之间可有粘膜疝出，但术后6小时即有纤维蛋白膜覆盖，不会形成粘液囊肿，不需要引流。曾有人担心，唯恐吻合口发生渗漏，特意在肠吻合处放置烟卷引流，结果手术后真的发生肠漏，手术者还庆幸在手术中果断地放置了烟卷引流。实际是由于烟卷引流的纱布刺激吻合处，发生大量渗出淋巴液、组织液和血浆，这便严重地影响了吻合口处的血液循环、淋巴循环，影响了吻合口的愈合过程。而致发生肠漏。（4）腹腔脓肿的引流：属于外科三类手术，不论脓肿的部位何在，原则仍是切开腹壁，探查腹腔，敞开脓肿，清理脓腔，放置引流，当中再放置双腔或三腔负压引流管，以便负压吸引、冲洗，注入抗生素。引流物由腹壁戳口引出，戳口要松紧适度。如果只用烟卷引流一条，腹壁戳口又太紧，又不放负压引流管，引流效果肯定不好。腹腔的外科引流，不是“下水道”原则，引流装置均由腹前壁的一定部位引出，而不是由背后引出。特殊情况如盆腔脓肿，可由直肠引流。又如低位直肠癌手术切除后进行结肠肛管吻合，为了引流渗出物，在骶前一定要放置乳胶的Penrose引流或负压引流管，由会阴部引出。 　　2脾切除术 　　由于手术野较深，分离脾膈韧带、脾胃韧带、脾肾韧带、脾结肠韧带，有时止血不完全，或损伤脾尾，手术野、左膈下常有积血、积液现象。在此情况下，应当用负压引流管持续引流左膈下，直至无任何渗血渗液引出。一般术后24-48小时拔出引流。 有人认为脾切除后放置引流者，并发症高达55%，而未引流者并发症仅5%；对此应具体分析。引流物引出皮肤后应当予以适当的保护，避免感染导入伤口内，但有效的引流，将渗血渗液引出体外，这无疑是防止感染和避免形成脓肿的有效措施及正确的处理方法，不能认为引流反而增加并发症与感染。有渗血渗液时，术后应放置引流，相反，手术野暴露良好，止血完全，没有渗血、渗液，未放置引流，结果无感染，未形成脓肿，这完全可以理解。当然，引流方法不正确，引流不当亦可产生不良后果。 　　3胰腺手术 　　（1）胰腺癌手术切除，特别是以Child式重建胃肠道，一般没有继续渗血、渗液情况，也不会有胰液漏出，虽然也是二类手术，但不需要引流。 　　（2）急性出血坏死性胰腺炎发病后中毒症状明显，一些病例是由胆石嵌顿引起手术中即可解决胆石问题。手术将胰腺被膜切开，胰腺体的后方也应予以游离，然后在胰腺前方置管以便灌洗，下腹部置引流管。Tom Schroder报告严重胰腺炎病案（多因饮酒），证明非手术切除的腹腔灌洗法治疗效果较好，病死率低，抢救时间短。吴和光等提倡引流管经腹后外侧从十二肋下缘切口穿出，切口应足够大，可减少或避免肠瘘、