简谈病历书写基本规范PPT.ppt

病程记录的要求及内容： (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录，要在48小时内完成 (八) 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 ，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 (九) 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 * 简谈病历书写基本规范（西医部分） ———主要指住院病历书写 -----合管办 李正兴 根据国家卫生部《病历书写基本规范》的要求：从2010年3月1日起执行： 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图像、影像、切片等资料的总和。 二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称，可以用外文。 六、病历书写应规范使用医学术语，文字工整、字迹清楚、表达准确、语句通顺、标点正确。 七、病历书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，保留原来记录清楚可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历责任。 八、病历应当按规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅，修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作情况认定后书写病历。 九、病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时记录。 十、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其授权的人签字，为抢救患者，在法定代理人或授权人无法签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权人负责签字。 因实施保护性措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 病历书写及要求 十六、住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、输血知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、危重通知书、医嘱单、辅助检查报告单（包括医学影响资料）、病理资料、体温单等。 十七、入院记录：是指患者入院后，由经治医生通过问诊、体检、辅查获得相关资料，并对这些资料进行归纳分析书写而成的记录。必须于患者入院后24小时内完成。 十八、其内容及要求： （一）、患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 （二）、主诉：促使患者就诊的主要症状或者体征及持续时间。 （三）、现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，包括发病情况，主要症状特点，发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，睡眠和饮食等一般情况变化以及鉴别诊断有关阳性或阴性资料等。 1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急前驱症状、可能的原因或诱因。 2、主要症状特点及其发展变化情况，按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素以及演变发展情况。 3、伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4、发病以来诊治过程及结果，记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5、发病以来一般情况：如精神状态、睡眠、食欲、大小便、