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老年血液透析患者相关性低血压预防及护理 　　[中图分类号]R473 　　[文献标识码]A 　　[文章编号]1005-0019(2009)7-0176-01 　　 　　血液透析相关性低血压是血液透析过程中常见的急性并发症之一,发生率为25%～50%,其可造成透析血流不足,透析不能顺利进行,导致透析不充分,影响透析的效果,尤其是老年营养不良患者,严重危害其健康。 　　 　　1临床资料 　　 　　2007年1月～2008年12月在我院血液透析室接受透析共43例老年患者,男30例,女13例,总透析次数为1605例次,发生低血压659例次,占41.1%。临床表现:临床上症状性低血压表现轻重不一,轻者头晕、眼花、冷汗、打哈欠、恶心、便意,有的甚至没有任何症状,重者呕吐、面色苍白、反应迟钝、意识丧失、抽搐、心绞痛、心律失常、以脏骤停、死亡。 　　 　　2血液透析相关性低血压原因 　　 　　血液透析相关性低血压发生的原因很多,其主要因素为:(1)有效血容量过度减少有关:大多数血液透析相关性低血压发生在透析开始数分钟或数小时内,主要原因为血泵速度太快,大量血液短时间进入体外循环,引起有效血容量减少,发生低血压,年老体弱患者合并多种疾病,对心脏储备功能差,对容量变化调节差,常出现低血压;目标干体重设置过低,透析过程中,当超滤达到患者干体重时,液体从周围组织间向血管腔再充盈的速度减慢,一些患者在透析间期体重增加很少或无增加,提示机体不存在过多液体潴留时,透析时液体过多清除会致患者在透析过程中或透析后发生低血压。(2)植物神经病变:慢性肾功能衰竭患者常伴有植物神经病变,老年患者合并糖尿病及充血性心力衰竭植物神经病变更突出。主要是超滤后期交感神经张力的异常降低,外周血管对交感神经刺激反应减弱,当血容量下降时,不能有效地引起静脉与小动脉地收缩效应,引起低血压。(3)透析液钠浓度过低:当透析钠浓度低于血浆钠浓度时,患者血浆渗透压下降,血液中水分从细胞外进入细胞内,引起有效血容量急剧降下低和低血压。(4)与血管收缩能力障碍有关:透析超滤引起的血管容量变化是刺激心钠素释放的主要因素,心钠素有利钠排水作用,抑制血管平滑肌收缩和自主神经的调节,阻断儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ的缩血管效应。心??素还可抑制心肌NA+-K+-ATP酶,减弱心肌收缩力,减少心输出量,引起低血压。(5)与心脏因素有关:透析患者经常存在左心室肥厚和舒张功能障碍,也可有非对称性心室肥厚和左室流出道障碍,这些可导致患者心脏充盈减少;老年人心功能不全,心肌储备力下降,心肌收缩力减弱,原本心输出量就减少,更容易发生低血压。(6)与透析液过热有关:透析液温度具有强有力的刺激血管扩张作用,可导致静脉和动脉的扩张,引起低血压。(7)透析中进食:餐后低血压是老年人常见而特有的症状,进餐可使迷走神经兴奋,分泌大量消化液,胃肠血管扩张,导致有效循环血量减少,产生低血压。餐后低血压的发生还与餐后内脏血流量增加和压力反射迟钝有关。(8)与药物的影响有关:有些患者透析前自服降压药,透析过程中因降压药发生效应,再加上血容量减少,就容易引起低血压。(9)与营养不良及贫血有关:透析患者营养不良对血液透析耐受性差,易发生低血压,血红蛋白水平与外周血管阻力有直接的相关性,贫血可引起血管扩张,严重贫血的病人更容易发生低血压。其他不常见原因包括心包堵塞、心肌梗死、潜在出血、败血症、心率失常、对透析器反应和溶血及空气栓塞等。 　　 　　3预防及护理 　　 　　3.1做好心理护理:需要长期血液透析的老年人往往出现消极悲观的情绪,认为长期的透析治疗只会加重子女的负担。护士要做好患者心理护理,使患者保持乐观开朗的情绪,向他们介绍疾病的发生及治疗效果,让他们对自己的疾病有所了解,消除思想顾虑和惧怕心理,树立战胜疾病的信心,同时需要家庭给予极大的支持,使患者能调整好心态,积极配合医护人员的治疗工作。 　　3.2对于初次透析、血容量减少不适应的患者,首先熟练掌握是否在开始血液透析时给予全部预充量,缓慢引血,透析压逐渐加大,血流量由50ml/min逐渐增加至200ml/min,密切观察血压变化,发现有低血压的先兆时,及时补充血容量,避免体外循环引起的体内循环血量突然减少,防止低血压的发生。 　　3.3为避免患者在透析间期体重增加过快或透析治疗时间过短,快速超滤造成低血压,告诫患者透析间期应尽量控制水分和盐的摄入,每天体重增加不应超过1kg。由医护人员监测体重,准确评估计算病人干体重和脱水量,以防病人虚报体重致过快过量脱水而发生低血压。 　　3.4透析期间向患者解释透析注意事项,高血压患者透析前尽量避免服用降压药或在医生指导下服用,以免在透析过程中血压降低。有低血压倾向的患者,应避免在透析过程中进食,对透析过程