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用前瞻治疗理念管理社区高血压患者 　　杜雪平，主任医师，教授，全科硕士生导师，享受政府特殊津贴，首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心主任。曾参加国家“十五”攻关课题“重大疾病社区预防与控制适应技术研究”，北京市科委“北京老年疾病医疗服务模式研究”和主持多项省部级课题，曾获北京市科技进步奖、中华医学科学技术奖等诸多奖项。兼任卫生部全科医学培训中心副主任、中国社区卫生协会副秘书长、中华医学会全科分会委员、中国医师协会全科医师分会副会长、首都医科大学全科医学系副主任等。 　　 　　2004年公布的中国居民营养与健康状况的调查结果显示，我国18岁以上人群中高血压患病率为18.8％，患病人数超过1.6亿。目前我国高血压的知晓率为30.2％、治疗率为24.7％、控制率仅6.1％，仍然处于较低的水平，同时高血压具有高发病、高致残、高死亡的特点。因此，我国的高血压治疗仍然面临着巨大挑战，必须采取更为积极有效的降压治疗方案，提高达标率，从而有效降低心血管事件的发生和死亡。 　　如何用国际先进的降压治疗理念来武装我们的治疗观念、来规范社区高血压患者的血压管理，对提高我国整体的血压达标率有着重要的意义。 　　目前，“降压达标”已经成为抗高血压治疗的方向；“平稳降压”也已成为降压治疗的“潮流”；减少患者冠心病与卒中事件也是我们最为关注的目标。 　　 　　降压达标，应该降到多少? 　　《2005年中国高血压防治指南》指出，高血压治疗的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。不同人群的目标血压不完全一样：一般高血压患者血压应＜140/90mm Hg，糖尿病高血压患者血压应＜130/80 mm Hg，肾功能受损且蛋白尿＜1 g／日的患者＜130/80 mm Hg，肾功能受损且蛋白尿＞1 g／日的患者＜125/75 mm Hg，老年高血压患者的收缩压应＜150 mm Hg。 　　2007年欧洲高血压指南的降压目标更为严格：除了无并发症的高血压患者血压应＜140/90 mm Hg，有并发症(如糖尿病、肾功能不全、卒中后、冠心病、陈旧心肌梗死)的患者血压应＜130/80 mm Hg：老年人的目标血压应与年轻人一样＜140/90 mm Hg，如能耐受可以降得更低。 　　 　　平稳降压，应如何衡量? 　　2007年欧洲高血压指南再一次推荐使用1天服用1次就能使降压作用持续24小时的药物，因为这种方案能够改善患者长期服药的依从性。因此，我们首先应该选择长效降压药物(如硝苯地平控释片等)。 　　衡量降压药物平稳性的指标通常包括：谷峰比值，平滑指数，晨峰血压控制能力。 　　按照美国食品药品管理局(FDA)的要求，长效降压药物的谷－峰比值应该＞50％；谷一峰比值越接近100％，说明药物在24小时内的降压作用越平稳。常用药物的谷峰比值为：硝苯地平控释片109.3％／98.6％(收缩压／舒张压)；氨氯地平63％／67％；非洛地平缓释片30％～45％／30％～45％；贝那普利40％／40％。 　　平滑指数是评价降压药物平稳性的另一项重要指标，长效降压药物要求平滑指数＞1.0，平滑指数越高，药物的降压效果越平稳。常用药物的平滑指数为：硝苯地平控释片3.74/3.77(收缩压／舒张压)；氨氯地平1.12/0.92；缬沙坦1.22/1.15：非洛地平缓释片0.8/0.7。 　　 　　有效控制晨峰血压是减少心血管病事件的关键措施之一，也是当前降压治疗的热门研究课题。在最近发表的日本i-TECHO试验中，硝苯地平控释片降低晨峰血压优于氨氯地平，治疗后两组患者的平均晨峰血压分别降低到 131/80 mm Hg和133/81 mm Hg(P＜0.05)。 　　 　　减少卒中和冠心病，哪类药物更有优势? 　　卒中预防需要严格的降压治疗，不同种类的降压药物对卒中的预防作用是不同的。已有多项大型回顾性荟萃研究比较了不同降压药物对卒中事件的影响。在2004年Angeli等人发表的一项纳入13项研究103 703名患者的荟萃分析中，研究者认为与其他降压药物相比较，长效二氢吡啶类钙拮抗剂能更为显著地降低卒中风险10％(95％CI:0.84～0.97)，P＝0.0006。另一项包括28项临床研究、179 122名患者的荟萃分析结果表明，与利尿剂／β受体阻滞剂相比较，钙离子拮抗剂能够进一步显著降低卒中的发生(P＝0.041)，但ACE抑制剂则不能(P＝0.15)。与ACE抑制剂相比较(≈14％，P＝0.042)，钙拮抗剂治疗更多降低了卒中事件发生。ACTION研究首次证实，稳定型心绞痛患者长期服用硝苯地平控释片治疗可显著降低卒中发生率。 　　动脉粥样硬化是短暂性脑缺血发作(TIA)和缺血性卒中的主要原因。因此，我们在选择降压药时，不仅要考虑降压