必威体育精装版护理文书书写规范 (1) 课件.pptVIP

监护病人：带有心电监护或其他监护的患者；每天更换电极片，测血压袖带每4小时放气、按摩肢体一次，防止局部皮肤损伤和压痕。 死亡记录： 死亡者要详细记录抢救过程及呼吸心跳停止时间。强调一定要与医生记录一致。护士记录不能记录呼吸心跳停止，应记录P\R\BP数值均为0，遵医嘱停止抢救。 1、凡入院患者均应建立“护理风险评估单”（包括患者生活自理能力评估单、跌倒/坠床危险性评估单、难免压疮危险性评估单、管道脱落危险性评估单）。患者入院24小时内由责任护士或由责任组长完成。中危以下的危险因素评估在入院评估单中体现，中高危患者重新建立评估单。 [四、护理风险评估单] 2、项目齐全内容简明扼要，重点突出，表达准确，不主观臆断。 3、评分达到标准的，按要求进行上报及监控。 4、对住院患者根据病情、用药变化进行再评估，并在病历中记录。 [四、护理风险评估单] [五、粘贴单] 1、各类检查报告单按要求分类粘贴。 2、粘贴整齐、规范。 [六、转科交接单] 1、患者转科均应建立转科交接单。 2、转科交接单各项目书写齐全并工整，由接收科室存档。 [七、专科护理计划单] 1、凡一级护理病人均应书写护理计划。 2、护理计划书写及时、准确、完整，措施落实到位。 [八、健康教育记录单] 1、护士应根据患者实际情况，有针对性做好入院宣教、疾病相关知识健康教育、术前指导、术后指导、出院指导，并正确勾选，勾选“其他”项一定要写出具体内容。 [八、健康教育记录单] 2、根据健康教育内容正确填写时间并签全名，并请患者或家属签名。 3、对于转科患者，转出科室需将健康教育记录单转向接收科室，接收科室重新书写健康教育记录单，并按要求填写、签名。 谢谢聆听！ 护理文书书写规范 外三科 刘冬巧 体温单（电子） 医嘱单（电子） 护理风险评估单（四表合一的评估单） （电子） 健康宣教单（电子） 护理计划单（电子） 自理能力评分表（2016年5月全院使用） （电子） 护理记录单（电子） 特殊护理执行单 手术护理记录单、手术病人交接记录单 产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单输液（注射）黏贴单 归入病历的护理文书 护理文书书写原则 客观 就是将病人所患疾病实实在在的反映出来 真实 是把对病人的观察、护理措施用医学术语 描述，真实记录，杜绝伪造记录！！ 准确 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉 及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性。 完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。 护理文书书写的基本要求 使用中文和医学术语； 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确； 书写过程中如出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过三处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 数字、时间、姓名禁止修改。 护理文书书写的基本要求 记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。如2014.1.10 16:00 护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理。 护理文书应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。 实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要与书写用笔一致。（输液、注射单无证或未注册人员统一签“备注”栏内。） 护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和签名。 1、眉栏、页码按要求填写完整，用黑笔，字迹端正。 2、项目栏填写完整包括：日期、住院、手术、分娩后天数等。①日期：住院日期首页第一日需填写年-月-日（如2013-01-18），每页体温单的第一日及跨页的第一日需填写月-日-（如01-18），其余只需填写日期。如遇到新的月份需填写月-日。②住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。③xx手术日期：手术（分娩）当天“0”，继术后第一天，连续填写至第10天，若在10天内进行第二次手术，则在栏内当天填写0/2，依次类推。 [一、体温单] 3、体温、脉搏、呼吸描记栏：绘制符号清晰，点、圆、圈规范。 4、40℃-42℃之间的记录：纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院写到具体时间，精确到分钟，其余书写项目即可。 [一、体温单] 5、新入院、手术患者每天测量体温、脉搏、呼吸两次（6am、2pm）