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谈耐多药肺结核病的成因及防治 432CHINATROPICiLMEDICINEVo1.7No.3March2007中国热带医学2007年第7卷第3期 谈耐多药肺结核病的成因及防治 [疾病监控] Thecausesandcontrolofmultidrugresistanttuberculosis.LILin—zhong.(HaikouMunicipalInstituteof Tuberculosis,Haikou570203,Hainan,P.RChina) 李林忠 关键词:肺结核;耐多药;诱因;治疗 中图分类号:R521文献标识码:B文章鳊号:1009—9727(2007)3—432～02 2O世纪6o年代以来化学疗法在控制结核病流行上发挥巨 大作用,目前全球实施DOTS能使85%以上的初治肺结核患者 获得治愈”】.然而随着化疗药物的广泛应用,耐药结核病,尤 其是耐多药结核病(MDR—TB)的发生在全球耐药监测报告中 一 些国家和地区呈现日益增加趋势受到广泛关注L20】.我国 每年耐多药结核病发生数占全球25%,居世界首位,是化疗治 愈率的重要影响因素,是结核病疫情下降缓慢的主要原因之 一 ,对全国结核病控制规划的实现构成严重威胁.现对其成因 进行分析及如何防治介绍如下. 1诊断标准 国际防痨和肺部疾病联合学会(IUATLD)1993年再版的 lt;结核病指南》对耐多药结核病的定义为:复治化疗失败,仍排 菌,对INH,RFP耐药,一般治疗无效的肺结核病例.2003年版 的lt;新编结核病学》给耐多药结核病的定义:初治,复治化疗失 败,长期(二年以上)排菌,已对包括H,R在内的多种抗结核药 物耐药,常伴有广泛肺组织破坏,或有矽肺,糖尿病等合并症, 免疫功能低下,难以治愈的肺结核病例. 耐多药结核病人多,其严重性在于:第一是治疗困难.有 时所有的方法都用上了,还是治不好.1998年,我国建立了全 国耐多药结核病治疗研究课题组,经过多方调研,集思广益,课 题组专家根据我国的现实情况拟定了一个对付MDR—TB的标 准治疗方案,即3CDThZ/xDOTh.公式中的C是卷曲霉素,D是 帕斯烟肼,0是氧氟沙星,Th是丙硫异烟胺,z是吡嗪酰胺.对 耐多药肺结核的治愈率也只达6o%左右.第二是病人负担加 重.治疗耐多药,往往要长时间使用二类药物,二类药物不仅 效果不如一类药物,而且价钱也比一类药物贵,使病人不堪重 负.第三,病程延长,病人痛苦延长,还常常出现并发症.第 四,传染期延长,传染危害加大.对于耐多药肺结核,使用标准 化疗也要一年多时间,不仅病人痛苦时间延长,传染期也延长 了,而且传播的还是耐多药结核杆菌.受传染者一旦发病,就 是获得性耐多药结核病,大大增加了耐多药结核的发病率.第 五,耐多药病人一时治不好病,就到处求医,四处活动,使传染 机会增多,传染面扩大,这就产生了耐多药结核病传播的”放大 效应”. 2成因分析 对初治肺结核,只要结核菌对抗痨药物敏感,遵循化疗用 药五原则:早期,规律,全程,适量,联用,85%以上的病例是可 以治愈的.难治性肺结核的成因是多方面的,是由于耐多药结 核菌(MDR)感染,复杂兼症,多种原因造成的不规则治疗所致, 难以个性化¨】. 2.1结核菌耐多药缺乏有效督导管理,化疗方案不合理,药 品质量及供应问题,经济原因等,致使化疗方案,原则难以实 施,治疗不规则,不合理,最终导致结核菌基因突变,对多药耐 药,形成难治性肺结核.从分子生物学上认为:结核分支杆菌 为自发的染色体突变可使其对抗结核药产生耐药,这种自发性 突变持续而分散,缓慢而频繁,细菌复制过程中引起耐药H或 R等自发突变的机率甚低.随着化疗时代到来,结核分支杆菌 耐药的生物学机制被不适当化疗所打破,由于单药治疗,药物 剂量不足及不规则用药所引起的药物治疗不当可使结核分支 杆菌致敏菌在几个月内除了自发发生的自发耐药突变外,新的 突变不断发生,复制,导致获得性MDR—TB.MDR—TB菌株传 染给未患结核的个体,出现了原发性MDR—TB. 我国2000年第四次结核病流行病学调查显示,总耐药率 分别为27.8%,其中初始耐药率为l8.6%,获得性耐药率为 46.5%,耐多药率为lO.7%,其中初始MDR—TB,其中初始 MDR—TB耐药率为7.6%,获得性耐药率为l7.1%L5】. 全球结核病在原本流行严重的基础上,又出现了新问题, 即结核菌尤其是耐多药结核菌与HIV双重感染并存时易造成 耐多药结核病暴发流行,且临床治愈困难死亡率极高,成为结 核病控制的严重威胁.因此,耐多药结核病治疗问题引起了社 会的广泛关注. 2.1.1缺乏有效的管理正确的化疗原则,合理的化疗方案, 必须在严密有效的督导管理下才能真正得到落实,结核病得到 控制;反之,导致耐药性产生,