消化性溃疡的中西医诊疗常规.docVIP

消化性溃疡的中西医结合诊疗规范 2010年版 （参考中医内科学6版教材、西医内科学十五国家级规划教材，2005版） 消化性溃疡是指消化道粘膜在某种情况下被胃酸或者胃蛋白酶消化而造成的溃疡，一般所谓的消化性溃疡是指胃溃疡或十二指肠溃疡，幽门螺杆感染或非甾体类药射入时消化性溃疡最主要的病因，溃疡的粘膜坏死缺损超过粘膜基层有别于糜烂。 中医认为消化性溃疡以上腹疼痛为主症，相当于 “胃痛”、“胃痞”、“呕吐”、“呃逆”病范畴。 Ⅰ 西医诊断 西医诊断依据 一、临床表现 本病患者临床表现不一，多数表现为上腹中部、偏右或偏左反复节律性、周期性疼痛，少数患者无症状，或以出血、穿孔等并发症的为首次症状。 （一）疼痛：大多数患者以中上腹疼痛为主要症状。少部分患者无疼痛表现，特别是老年人溃疡、维持治疗中复发性溃疡和NSAID相关性溃疡。 1．疼痛部位：十二指肠溃疡的疼痛多位于中上腹部，或在脐上方偏右处；胃溃疡疼痛多位于中上腹稍偏高处，或在剑突下和剑突下偏左处。胃或十二指肠后壁溃疡，特别是穿透性溃疡可放射至背部。 2．疼痛程度和性质：多呈隐痛、钝痛、刺痛、灼痛或饥饿痛，同一般较轻而耐受，偶尔也有疼痛较重者。 3．疼痛节律性：溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性。十二指肠溃疡的疼痛好在二餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。大部分十二指肠溃疡病人发生饥时痛、或夜间疼痛，进食后缓解。胃溃疡疼痛的发生较不规则，常在餐后1小时内发生，经1～2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复出上述节律。 4．疼痛周期性：反复周期性发作是消化性溃疡特征之一，尤其以十二指肠溃疡更为突出。上腹疼痛发作可持续几天、几周甚至更长，继以较长的间的缓解。全年都有可能发作，但以秋末至春初较冷的季节更为常见。 5.影响因素：疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变化等因素诱发回加重；可因休息、进食、服用制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等原因而减轻或缓解。 （二）其他症状 烧心、反胃、反酸、嗳气、恶心、呕吐等其他上消化道症状。食欲多保持正常，但偶尔可因食后疼痛发作而畏食，以致体重减轻，也有少数因进食使疼痛暂时减轻而频繁进食而使体重增加。 （三）体征 溃疡发作期，中上腹部可有局限性压痛，程度不重，十二指肠球部溃疡压痛点常偏右，溃疡的位置基本相符。少数患者可有贫血和营养不良的体征。 二、特殊类型的消化性溃疡 （一）无症状型溃疡： 指无明显症状的消化性溃疡者，因其他疾病作胃镜或X线检查时偶然被发现；或当发生出血或穿孔等并发症状时，甚至于尸解时始被发现。这类消化性溃疡可见于任何年龄，但以老年人多见。 （二）老年人消化性溃疡： 胃溃疡多见，也可发生十二指肠溃疡。统计资料表明，胃溃疡的发病率随年龄增加而增加。其临床表现可不典型。常表现为无规律的中上腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、消瘦或贫血。可以大出血为首发症状，常难以控制。胃溃疡直径常可超过2.5cm，且多发生于高位胃体的后壁或小弯，应与胃癌鉴别诊断。 （三）十二指肠球后溃疡： 一般指位于十二指肠降部近端的溃疡，约占消化性溃疡的5%。常为慢性，穿孔时易穿透至浆膜腔进入胰腺及周围脏器。其夜间腹痛和背部放射性疼痛多见，可并大量出血，内科治疗效果较差。 （四）胃、十二指肠复合溃疡： 指胃与十二指肠同时存在溃疡，多数是十二指肠的发生在先，胃溃疡在后。本病约占消化性溃疡的7%，多见于男性。其临床症状并无特异性，但幽门狭窄的发生率较高，出血的发生率高达30%～50%，出血多来自胃溃疡。 （五）巨大溃疡： 指胃溃疡的直径超过2.5cm者，并非都属于恶性，但应与胃癌鉴别。疼痛常不典型，可出现呕吐与体重减轻，并发致命性出血。药物治疗愈合较慢，容易复发，病程长的巨大胃溃疡往往需要外科手术治疗。巨大十二指肠溃疡系指直径在2cm以上者，多数位于球部，也可位于球后。呕吐与体重减轻明显，出血、穿孔和梗阻常见。有并发症的巨大十二指肠溃疡以手术治疗为主。 （六）难治性溃疡： 难治性溃疡诊断尚无统一标准，通常指经正规治疗无效，仍有腹痛、呕吐和体重减轻等症状的消化性溃疡。 （七）应激性溃疡： 应激性溃疡指在严重烧伤、颅脑外伤、手术、脑肿瘤、和其他中枢神经疾病、药物（尤其非甾体抗炎药）、精神应激等情况下，在胃或十二指肠产生的急性粘膜糜烂和溃疡。 （八）幽门管溃疡 常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后上腹痛多见，对制酸剂反映差，容易出现呕吐或者幽门梗阻穿孔或出血并发症 。 三、并发症 （一）上消化道出血：是本病最常见并发症，其发生率约20%～25%，也是上消化道出血的最常见原因，十二指肠溃疡多于胃溃疡。有10%～15%的患者以出血为消化性溃疡的首见症状，出血容易复发。 （二）穿孔：急性穿孔以男性多见，穿孔部位多为十二指肠前