社区护理常用操作与技能.docVIP

第章 社区护理常用操作与技能 第一节 生命体征观察测量与记录 生命体征是指体温、脉搏、呼吸和血压，是评价生命活动质量的象征，也是社区护士评估患者身心状态的资料。 一、体温 (一)正常体温值 口腔舌下温度为36．3～37．2℃，直肠温度为36．5～37．7℃，腋下温度为36．0~37．0℃，以口腔温度为标准，宜肠与腋下温度分别加减0．3～0．5℃.。 （二）体温调节中枢 正常入通过大脑和下丘脑体温调节中枢的调节和神经体液的作用，使产热和散热保持动态平衡。 （三）影响体温的因素 1．生理性改变 （1）年龄因素 新生儿因体温调节中枢发育不完善，其体温易受环境温度的影响之波动；儿童由于代谢率增高体温略高于成人；老年人由于代谢率低，体温在正常范围的低值。 (2)昼夜因素 一般清晨2～6时体温最低，下午2～8时体温最高，但波动范围不超过平均数上下0．5℃。 (3)性别因素 女性较男性稍高，在经前期和妊娠早期，可因排卵后形成黄体，分泌的黄体酮影响，使体温轻度升高。 (4)其他 情绪激动、精神紧张、进食及沐浴后可出现一时性体温增高。安静、睡眠、饥饿、服用镇静剂后可使体温下降。 2．病理性改变 当体温中枢受到致热原(如病毒、细菌等)的侵害，内分泌功能紊乱等因素影响时，体温均可发生变化。 (四)异常体温类型及相关疾病 1．稽留热 体温持续在39℃~40℃左右，可达数日或数周之久，24小时内体温波动幅度不超过1℃。常见于大叶性肺炎、伤寒等急性感染性疾病的极期。 2．弛张热 体温在39℃以上，24小时内体温波动幅度可超过2℃,但最低温度仍高于正常水平.常见于化脓性感染,败血症,浸润性肺结核等疾病. 3.间歇热 体温骤然升高达高峰后,持续数小时又迅速恢复至正常,经过一天或数天间歇后,体温又突然升高,如此有规律的反复发作.常见于疟疾. 4.不规则热 指发热无一定规律,持续时间不定.常见于肿瘤,感冒等疾病引起的发热. 5．体温过低 指体温在35℃以下者(排除物理降温或冬眠状态等因素)常常提示疾病严重程度和不良预后。 (五)体温过高及体温过低患者的护理 1．测量体温的次数 高热时至少应每4小时测量一次，体温降至38．5℃(口腔温度)可每6小时测量一次，待体温恢复正常三天后，递减为每日两次。物理或化学降温后半小时~1小时测体温，以观察降温效果。正确记录每次测量的体温值及时间，为诊断提供依据。 2．密切观察患者 患者的面色有否异常、呼吸有否急促，如有异常应立即与医师联系。 3．保暖与降温的方法 体温上升期，患者可出现怕冷、寒战，此时应给予保暖，如调节室温、加盖衣被。高热持续期(口腔温度超过39℃)应给予物理降温，如头部置冰袋或冰毛巾，体温超过39．5℃(口腔温度)可给予乙醇拭浴或大动脉处冷敷，必要时建议医师用药物降温的方法。 4．营养与水分补充原则 应给予营养丰富且易消化的流质或半流质，并做到少食多餐。高热时或药物降温后应鼓励患者多饮水。对不能进食者，按医嘱予以静脉输液或鼻饲。 5．保持口腔及皮肤清洁 应在清晨、餐后及睡前协助患者漱口，或由护士进行每日2次的口腔清洁护理。及时擦干汗液、更换衣服和床单，保持皮肤的清洁，注意防止受凉。 6．环境与休息指导 高热时应安置患者于舒适的体位，让其卧床休息，注意调整室温、灯光和避免噪声。 7．加强心理护理 经常询问患者，了解其不适的感受，解释体温变化的原因，缓解其焦虑、紧张的情绪。 8．体温过低的护理 保持室温在24~26℃，室内避免对流的冷空气。必要时给予热水袋或电热毯加温，加温时注意温度升高不宜过快及防止烫伤，同时密切监测体温的变化。 (六)体温测量技术 1．用物准备 消毒体温计1个、消毒液纱布(棉球)1块、若测肛温另备润滑剂、棉签、卫生纸、有盖消毒容器2个、冷开水容器1个、干纱布或棉球1块、记录纸、蓝笔。 2．测量部位 (1)口腔测温法 将口表汞端斜放于舌下，嘱患者闭唇用鼻呼吸。3分钟后取出，用消毒液纱布擦净。 (2)腋下测量法 先擦干腋下汗液，将体温计汞端放于腋窝深处，并紧贴皮肤，患者屈臂过胸夹紧体温计，10分钟后取出。 (3)直肠测温法 患者取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部，用油剂润滑肛表汞端，轻轻插入肛门3~4cm，3分钟后取出。用卫生纸为患者擦净肛门，整理衣被，协助患者取舒适卧位。 3．测量方法 (1)洗手。 (2)备齐用物后置于患者床旁桌上。 (3)向患者解释取得合作，通过询问确定30分钟内未行进食、灌肠、沐浴等活动。 (4)根据所选择的测量部位，安置患者于便于测量且舒适的体位。 (5)根据不同测量部位，确定测量时间。 (6)测试完毕，体温计应先用消毒纱布擦净，检视读数后将体温计浸入消毒液容器中，再记录体温值。 (7)洗手作记录。 4．注意事项 (1)