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呼吸系统疾病真菌感染和合理用药 第一节 真菌分类按致病性分类 　　– 致病性深部真菌： 组织胞浆菌，球/付球孢子菌， 皮炎芽生菌，孢子丝菌 　　– 条件致病菌： 念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌 流行病学 　　近30年IFI的发病率约增加3-5倍 　　有统计由50年代的0.3%上升至11.3% 居各种病原微生物感染率上升之首 　　院内感染及危重病人死亡的重要原因 真菌菌群变迁 　　70年代以前，白色念珠菌是主要病原，70年代以来热带念珠菌增加 　　近年克柔念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌较前更常见，白色念珠菌相对下降，国外统计84年80%白念，现在非白念占1/2 　　新真菌出现：如新月孢子菌属，毛孢子菌属，链格孢子菌属，Drechslers菌属，Prendallescherie菌属等 耐药真菌株增多（尤对AmB，制霉菌素） 　　患者群的变化促进抗真菌治疗的发展 美国不同区域血液中念珠菌分离情况(1998-2000) 各部位常见的真菌 　　肺：念珠菌、曲菌、隐球菌、毛霉菌、组织胞浆菌、 球孢子菌、放线菌、奴卡氏菌 　　中枢：念珠菌、隐球菌、曲菌、球孢子菌、奴卡氏菌 　　消化：念珠菌、放线菌 泌尿生殖：念珠菌、芽生菌 　　心血管：念珠菌、曲菌、毛霉菌、放线菌 　　眼、耳、鼻：念珠菌、曲菌、毛霉菌、镰刀菌 　　血管内导管：金葡、表葡、真菌（占14%） 　　导尿管：真菌占22.4%  第二节 临 床 报 道309例生前确诊的内脏真菌病 -呼吸系统占 58.2% 分布： 　　念珠菌 52.7% 　　曲 菌 25.5% 　　放线菌 11.6% 　　新隐球菌 6.6% 　　毛霉菌 2.77% 　　组胞菌 2.55%127例肺部真菌感染的可能诱因 肺部真菌感染相关基础疾病呼吸系统疾病： 44% COPD、支扩、间质病、肺结核、肺癌、哮喘、肺炎等 结缔组织病：23% 血液系统疾病：13% 慢性肾脏疾病：8% 内分泌系统疾病：4% 消化系统疾病： 3% 心血管系统疾病： 2%127例肺部真菌感染的真菌类型真菌种类　　　　　　　　　　　 例数 ◆白色假丝酵母菌　　　　　　　　54 ◆热带假丝酵母菌　　　　　　　　19 ◆伪热带假丝酵??菌　　　　　　　14 ◆近平滑假丝酵母菌　　　　　　　4 ◆季也蒙假丝酵母菌　　　　　　　2 ◆酿酒酵母菌　　　　　　　　　　2 ◆光滑球拟酵母菌　　　　　　　　2127例肺部真菌感染的真菌类型真菌种类　　　　　　　　　　　 例数 ◆无名假丝酵母菌　　　　　　　　1 ◆克柔假丝酵母菌　　　　　　　　1 ◆头状芽裂殖菌　　　　　　　　　2 ◆曲霉菌属　　　　　　　　　　　15 ◆毛霉菌属　　　　　　　　　　　5 ◆青霉菌属　　　　　　　　　　　5 ◆隐球菌　　　　　　　　　　　　129例肺部真菌感染死亡患者危险因素分析危险因素　　　　　死亡　　　　2:1配对　　　　RR值　　　　 P值 内分泌疾病　　　　 3　　　　　　8　　　　　　1.93 血液系统疾病　　　 7　　　　　　7　　　　　　5.14　　　　0.05 结缔组织疾病　　　 4　　　　 　13　　　　　　1.58 慢性肾脏疾病　　　 5　　　　　　5　　　　　　5.14　　　　0.05 呼吸系统疾病　　　 7　　　　　 36　　　　　　1.00　　　　　 长期应用激素　　　 15　　　　　26　　　　　　0.95 应用免疫抑制剂　　 9　　　　　 13　　　　　　1.14 应用广谱抗生素　　 23　　　　　38　　　　　　1.00尸检报道（上医大）◆1928.8-1977.8深部真菌感染发生率1.8%（82/4532），96%为继发性 　　- 肺真菌病35.4% 　　- 播散型真菌病42.7% 其中25例累及肺部，故肺真菌病（局限型和播散型）共占67.5% ◆类型：曲菌62%，念珠菌16%，复合性真菌感染16% ◆时间分布：50年代初0.7%，70年代中期 11.3%尸检报道（301医院）◆1977-1997年肺真菌病发生率3.7％（38/1027） ◆局限型：7.8％；播散型：92.2％ ◆曲菌34.2％；白色念珠菌26.3％ 　　新隐球菌13.2％ 　　孢子丝菌和毛霉菌各占3.8％ 　　复合性真菌感染21.0％肺部真菌感染诊治难点◆临床和X线大多缺少特征性，更无诊断特异性 ◆继发性肺真菌病往往被其严重基础疾病或治疗药物（免疫抑制剂、激素）等所掩盖与混淆 ◆继发性肺真菌病常呈双重感染或复合菌感染，常规实验性检查很难揭示所有致病微生物， 易导致处理上的偏颇 ◆条件致病性真菌常为上呼吸道常居菌，通常咳痰标本甚至经纤支镜吸引标本分离到此类真菌很难确定其病原性