冠心病地介入治疗.ppt

冠心病的介入治疗- 2007 年的指南 广州市第一人民医院 李广镰 历史：冠心病的发现 内科医生的独舞  - 药物治疗 1. 硝酸甘油： 军工厂生产炸药的工人少有心绞痛 1867年Brunton首先描述亚硝酸异戊酯的临床疗效 2. 阿司匹林： 1853年，阿尔萨斯的化学家卡尔.盖尔哈特尔成功合成乙酰水杨酸， 1897年，费利克斯·霍夫曼生产出用于治疗的精制阿司匹林 3. B-受体阻滞剂: 1960年，第一个B受体阻滞剂阿普洛尔问世，因毒性太大被淘汰 1964年，普耐洛尔( 心得安)上市， B受体阻滞剂被广泛应用 外科医生手痒难耐 -- 冠状动脉搭桥术(CABG) 1964年Garrett等首次用CABG作应急救援手段 1967年Favaloro施行首例择期CABG 60年代后期CABG广泛使用 80年代成欧美最常施行的手术 美国接受CABG的人数从1983年的18万例增加到1993年的30万例。每年耗费500亿美元 2002~2003 的指南 药物控制不佳的 SA 病人 ST抬高的急性心肌梗死病人 - 有条件、立即做 - 无条件、3-12h、转院做 - 休克病人、IABP下做 - 溶栓失败、补救做 - 溶栓成功、出院前考虑 非ST抬高的急性心肌梗死病人 - 高危的、尽早做(48h) - 低危的、评估后决定 糖尿病病人、选择性做 三次打击 ESC 2006, Camenzind.E.：DES 可引发晚期支架内血栓，增加死亡率 2006《 N Engl J Med 》发表 OAT试验结果：AMI 病人晚期常规给以PCI 治疗，疗效并不比药物治疗好 2007 COURAGE 试验结果发表：稳定性冠心病人给以PCI 治疗，病人并未获益 2007年 美国和欧洲分别发表多项关于心血管病的治疗指南： 2007年6月《European Heart Journal》发表 “ ESC 关于NSTE-ACS 的处理指南” 2007年8月《Circulation》刊登 “ ACC / AHA 关于 UA/NSTEMI的处理指南” 2007年12月 AHA/ACC 在线发布 “ STEMI 的处理指南更新 ” 同时 AHA/ACC/SCAI在线发布 和 “ PCI 的处理指南更新 ” 仅就指南中关于PCI治疗的问题 结合 ACC 2008 所闻谈点个人意见 新的指南，新的观点- 2007年的指南 总体态度审慎 推荐强调证据 评论更加客观 2007年的指南 对在不同条件下 谁可以从PCI中得益 谁不应该做PCI 作了更详细的分类 更明确的界定 强调三个问题 给谁做？ Who ? 什么时间做？ When ? 怎么做？ How ? 选合适的病人 在合适的时机 用合适的方法 ACS 病人：住院死亡 / MI发生率与治疗策略的关系 ? STEMI 病人 PCI 治疗的时机与策略 ACC/AHA 2002 ; ESC 2003 直接PCI: 作为溶栓治疗的替代方法，在症状出现12小时内做梗塞相关动脉的PCI( I, A ) 拟做再灌注治疗的病人如有溶栓禁忌症、PCI可做为一种再灌注手段。 超过12小时如症状持续存在也可以做PCI。 转院PCI: 起病12h( 3-12h )以内者应立即转诊作PCI并置入支架，这也许是患者唯一能快速开通闭塞冠脉的机会( I，A ) ACC/AHA 2007 直接PCI：就诊于有急诊 PCI 条件的医院，应在 90分钟内接受急诊PCI ( I , A ) 转院PCI: 就诊于无 PCI 条件的医院，且不能转运到有条件的医院并在到达后 90分钟内行急诊 PCI 者，应就地在 30分钟内开始溶栓 ( I, B ) 更强调早期治疗 Cannon(2003)统计27 080例PCI,发现door-to-balloon时间而非症状-治疗时间与死亡率相关 缩短再灌注时间： D2B 联合行动 美国心肺血管研究院调查365所医院，患者“ Door to Balloon ” 时间 90 分钟者 仅占35% ；91~120 分钟者占 48%；121~150 分钟者占 13%； 150 分钟者占 4% — (2006年AHA)