《外科凝血与抗凝》课件.pptVIP

外科凝血与抗凝 血管中心大恢一 异常出血在外科手术中的发生率为0.05—4％ 在心脏手术中则高达12％，严重时可导致手术失败 ，病人伤残，甚至死亡 生理止血机制 一、由损伤刺激引起的局部缩血管反应 二、血小板和凝血系统被激活，形成止血栓及血凝块 三、抗凝血活动与纤维蛋白溶解活动 血小板的止血功能 创伤发生后 一、血小板迅速粘附于创伤处，形成较松软的止血栓子 二、促进血凝并形成较坚实的止血栓子 凝血系统 激活凝血因子X的两种途径： 内源性激活途径：完全依靠血管内的凝血因子逐步激活因子X，如只损伤血管内膜或抽出血液置于玻璃管内发生的凝血。 外源性激活途径：依靠血管外组织释放的因子III来参与因子X的激活，如创伤出血后发生凝血。 血液凝固过程示意图 抗凝系统 广义的抗凝血系统: 血液本身存在的各种抗凝系统 完整的血管壁 正常的血流速度 健全的单核-巨嗜细胞系统。 抗凝系统 血液中的抗凝因素： 抗凝血活酶：抗凝血活酶包括磷脂类物质、肝素和肝素样物质。 抗凝血酶：抗凝血酶I至VI。他们通过各种机制抑制或灭活凝血因子的凝血活性。 纤溶系统 抗凝系统 AT-III和肝素，的作用约占血浆全部抗凝血酶活性的75%，是血浆中最重要的抗凝物质。 AT-III与凝血酶结合成复合物使凝血酶灭活；灭活凝血因子Xa、Ixa、Xia、XIIa和纤溶酶；抑制Xa因子所造成的血小板聚集反应。 肝素可使抗凝血酶III与凝血酶的亲和力增强约100-1000倍，使凝血酶立即失活。 抗凝系统 纤维蛋白溶解系统： 出凝血功能的常用检测 （一）检测毛细血管与血小板的止血功能 毛细血管脆性试验 出血时间（BT） 血小板计数 血小板黏附与聚集功能的检测 出凝血功能的常用检测 （二）凝血功能的检测 凝血时间（CT） 部分凝血活酶时间（APTT） 全血凝固活化时间（ACT） 凝血酶原时间（PT） 出凝血功能的常用检测 部分凝血活酶时间（APTT）： 以脑磷脂代替血小板（磷脂），以白陶土为活化剂激活血浆中的凝血因子，即使XII因子充分活化，加入CaCl2，测定血浆凝固时间。 正常值：35-45。 出凝血功能的常用检测 临床意义：内源性凝血因子II、V、VIII、IX、X、XI发生缺陷时，部分凝血活酶时间即可延长。除VII、III和血小板缺乏外，因此异常不一定会出现临床出血症状。如果无活动性出血存在，对手术病人也就无强行纠正至正常的指征。有抗凝物质时亦可延长，如在肝素治疗时结果升高。 功用：手术前检查内源性途径凝血因子；监测肝素的抗凝程度。 血液凝固过程示意图 出凝血功能的常用检测 全血活化凝固时间（ACT）： 通过向血样中加入硅土激活内源性凝血系统，测定血液凝固时间。 正常值90-130s。 病人对肝素反应有差别，低温状况下ACT值明显延长，血小板功能异常，操作不规范都会直接影响测定结果。 出凝血功能的常用检测 临床意义基本同APTT检测，血小板功能异常时，ACT延长。 功用：在监测肝素治疗方面是一种相当简单实用的试验。 出凝血功能的常用检测 凝血酶原时间（PT PTA NIR）： 用来检查外源性凝血系统功能。将大量的凝血活酶和钙加入患者的血浆中，测定血浆凝固的时间。 正常值：PT11-15s；PTA75-120%。 适用国际统一参考试剂测定对照值，病人的PT值与对照值之比即为INR。 出凝血功能的常用检测 临床意义：凝血第二阶段在凝血活酶、V、VII、X及钙等因子作用下使凝血酶原转变为凝血酶。 PT和aPTT都受V和X因子水平、凝血酶原和纤维蛋白原的影响，而PT对VII因子的缺乏特异的敏感。VIII、IX、XI、XII因子、前激肽释放酶和高分子激肽原缺乏时PT均正常。 功用：手术前检查外源性途径凝血因子; 指导口服抗凝药治疗，对于华法令使用无关的PT值延长，INR无评估价值。 出凝血功能的常用检测 纤维蛋白原(FIB) 临床意义：FIB的减少说明FIB消耗增加，第三阶段的凝血过程出现障碍。 主要见于弥漫性血管内凝血和严重肝脏疾病，心脑血管病、手术后血浆纤维蛋白原消耗增加。用于围手术期凝血功能的评价。 出凝血功能的常用检测 （三）抗凝物质的检测： 凝血酶时间（TT） 血浆AT-III的测定 出凝血功能的常用检测 （四）纤溶活性的检测 纤维蛋白