《创伤失血性休克》课件.pptVIP

㈢、传统参数正常还不是复苏终点 目前研究认为传统生命体征血压、心率、尿量的正常并不能作为创伤失血性休克复苏的最终目标 因为很多患者由于机体的代偿反应而使血流分布不均出现生命体征正常,但实际组织灌注不足 此时应用以上传统参数并不全面,需借助于有创血流与氧代谢动力学以及组织灌注水平的监测进行全面综合判断 ㈣、其他监测指标　　 1、心输出量 可以作为休克复苏目标 2、混合静脉血氧饱和度(SvO2) 反映全身组织灌注水平，组织灌注不足则SvO2下降,高灌注则SvO2升高 休克时组织氧输不足而产生氧债。休克复苏中细胞需要对氧债进行补偿,需要将氧输送提高到超常水平,即超常氧输送的理念,但后来的研究对该理念提出质疑,超常氧输送并不能降低患者的病死率 　 3、血乳酸浓度　测量血乳酸可以判断全身无氧代谢的状况。血乳酸不仅可以作为判断休克严重程度的标志,而且可用于判断患者的预后 由肌糖元分解而成的乳酸，其中未被氧化的部分，经血输入肝脏，变为肝糖元，当肝实质细胞有损害时，肝糖元异生机制障碍，血中乳酸浓度增高 正常参考值：0.6-1.8mmol/L Moomey等认为,失血性休克的血乳酸水平对血容量减少的敏感与可靠性较氧动力学参数及血pH值有更客观的提示作用,因为它能直接反映出无氧代谢程度,在临床上监测血乳酸水平对于失血性低容量休克的复苏有重要指导价值 2008年11月20日 * Right care! Right now! 糖元代谢 细胞浆 糖元-----葡萄糖---------丙酮酸 2ATP + 乳 酸 无氧糖酵解 有氧糖酵解 线粒体 O2 CO2 H2O 36ATP 三羧酸循环 Adapted from Mizock BA, Falk JL: Crit Care Med 1992;20:8 缺氧 内毒素 Vit-B1缺乏 lactate / pyruvate ~ 20:1. 4、碱剩余 碱剩余 (BD)直接反映血乳酸的水平,当组织供血不足出现休克时即存在,并导致乳酸血症。BD的出现是酸中毒的表现,BD不能直接作为复苏终点的标志,与血乳酸结合是判断休克的较好方法 5、胃肠黏膜内pH(pHi)　 pHi监测是在20世纪80年代末正式用于临床的一项新的监测技术。在创伤失血性休克患者中普遍存在胃肠道缺血。隐性代偿性休克是指全身监测指标已恢复正常而pHi仍低的状态 隐性代偿性休克的危害是导致胃肠黏膜屏障破坏、造成细菌和内毒素移位, 引发严重脓毒症和多脏器功能障碍综合征(MODS)。 由于pHi监测较其他监测方法更敏感可靠,因此已将其直接用于临床的预后早期评估或指导治疗 pHi不但具有安全、无创、经济的优点, 更在敏感性、特异性等方面优于其他传统方法 例1、男 38岁 2008-10-21下肢刀刺伤致失血性休克 例2、男，44岁，08-11-13创伤失血性休克诱发ARDS 两肺大片磨玻璃影，两肺下叶实变，双侧胸腔积液 例3、脾破裂、胰腺挫裂伤引起创伤失血性休克 脾脏未见显示；胰腺体尾部脂肪间隙模糊 * 目前β-内酰胺酶已发现300余种，超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)超过150种，新的种类还在不断发现。这些酶都是以β-内酰胺抗生素为水解底物，所以对β-内酰胺类抗生素造成威胁。 创伤失血性休克液体复苏策略  一、概论 休克分为低血容量性休克(包括创伤失血、消化性溃疡急性大出血、大量血浆丧失和脱水等引起者)、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克五类 临床常见的休克是创伤失血性休克、心源性休克和感染性休克 休克是因创伤、大出血、烧伤、感染、心泵衰竭、过敏等各种原因引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，导致重要器官代谢紊乱和细胞损伤的全身性病理过程 创伤的流行病学 全球 创伤致死?100万/年 致伤?1000万/年 中国 创伤致死?20万/年 致伤?200万/年 美国 34岁以下人群中第一死因 创伤的三个死亡高峰与死因 伤后 时间 死 因 百分比 （%） 第一高峰 数分钟 原发伤 30 第二高峰 24h内 休克、气道梗阻、 血气胸 30 第三高峰 24h