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ECMO救治急性重症心肌炎一例 袁方 张敏 刘华 李欣 关韶峰 陈晖 方唯一 上海交通大学附属胸科医院心内科 病 史 患者女性, 24岁，无业，未婚。 病 史 主诉：突发胸闷、胸痛2天 于2007.3.22入院 3月20日凌晨无明显诱因于睡眠中突发胸前区疼痛，呈压榨样，位于胸骨后，约手掌大小，无后背及左上肢放射痛，伴胸闷，持续约10分钟，可自行缓解，无发热、咳嗽、咳痰，无头晕。此后，胸痛反复发作，性质同前，与活动无关，但呈阵发性加剧。 病 史 3月22日晨1am，胸痛再次发作，呈持续性胸骨后疼痛，较剧烈，伴气促、出汗，自服“芬必得”，疼痛不能缓解，4am与我院急诊ECG示Ⅲ、avF ST段抬高0.05-0.1mv，7amEKG示Ⅱ、Ⅲ、avF ST段弓背向上抬高0.2-0.4mv，V2-V4 ST段抬高约0.2mv，心肌酶显著升高，8am急诊行CAG示三支血管均正常，左室造影示LVEF 60%，收治CCU。 既往史及家族史：1月前有腹泻史，持续约3天左右，自行缓解。入院前1周，针灸减肥+饮食控制，1周内体重减轻5kg。否认上感史。无烟酒及毒品嗜好。其父有高血压史。 入院体征：神情，气平，体胖，Wt：95kg ，平卧位，心率 60次/分，心脏各瓣膜区未及明显杂音，BP115/75mmHg，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，肝脾肋下未及肿大，双下肢不肿。未见黄疸，皮疹，出血点。 入院诊断 急性重症心肌炎 心功能Ⅰ-Ⅱ级 治疗经过 3月22日:查UCG、胸片正常，予营养心肌（GIK液，果糖，万爽力，黄芪、肌苷），激素（甲强龙 40mg ivgtt qd），抗感染（头孢呋欣，阿昔洛韦），扩血管，改善心肌重构治疗，胸痛缓解。 3月23日:2pm突发心动过速（HR120次/分），伴咳嗽、低热，血气示低氧血症，氧分压 57.4mmHg，胸片示双下肺淤血，5pm予BiPAP呼吸机辅助通气，SO2%维持在91-92%之间。心电图ST段降至基线，以心动过速为主要表现。 3月24日:10am咳嗽加剧，咳淡红色泡沫痰，低氧血症进行性加重，SO2%双肺底可及湿罗音，HR 150次/分，律齐，BP 102/46mmHg，床边UCG示左室收缩活动较前明显减弱，EF降至45%。经调整Bipap参数，加强利尿，激素加量（甲强龙160mg），上述症状仍无好转，6pm予以呼吸机气管插管，CMV模式，FiO2 100%-80%，吸出大量淡红色泡沫痰约1000ml，并于咪唑安定镇静，硝普钠+多巴胺减轻心脏负荷。 3月25日:患者呼吸机辅助通气中，但非常烦躁，自行将口插管拔出一段， 重新插好口插管后，心电监护示HR 180次/分，BP 146/86mmHg， SO2% 持续在80%左右，考虑持续低氧血症可能造成脑细胞水肿，影响神志，给于甘露醇+白蛋白治疗，并于肌松剂+咪唑安定联合治疗。低氧血症仍不能纠正。 3月26日:持续低氧，心动过速，经过呼吸机及药物治疗后，仍有恶化趋势，请中山医院肺内科会诊考虑并发肺炎及ARDS，联合心外科，体外循环，医务科会诊后，入ICU 9pm行ECMO+呼吸机支持，并加强抗感染（美平/泰能），支持治疗（输血，白蛋白，血浆等），低氧血症及心动过速纠正。 3月27日-3月31日：持续ECMO辅助中，1-5天 2.6L/min流量没变化，第6天开始流量渐减。 4月1日：流量减至1L/min，观察6小时于10am停ECMO。同时发现插管侧（左侧）足背动脉搏动较对侧弱，皮温偏低。经外院血管外科会诊后考虑左下肢股浅动脉血栓，行取栓及股浅动脉结扎。 4月2日：拔除口插管，停呼吸机。回CCU。 4月10日:患者病情稳定、心肌酶恢复正常出院。 最后诊断 急性重症心肌炎 急性肺水肿 肺部感染 急性呼吸窘迫综合征 主 要 体 征—体 温 主 要 体 征—心率 辅 助 检 查——血常规 辅 助 检 查——心肌酶 辅 助 检 查——心肌酶 辅 助 检 查——血气分析 辅 助 检 查——心超 造 影 结 果 辅 助 检 查——血生化 BNP：3.22 49 ng/ml ； 3.26 574 ng/ml ； 3.29 187ng/ml ； 柯萨奇病毒 IgM（-）Ig G（-）； 甲功全套正常范围 CRP 3.23 18.5mg/l 3.27 147.5mg/l 3.28 85.8mg/l 病程中出现一过性肝损，高钠血症 患者每半年随访一次，EF稳定在50%左右。 ECMO是体外膜肺氧和(extracorporeal membrane oxygenation)的英文简称 ECMO的原理