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稳定性心剂量足不足 15病区 心血管内科 龚玲英 2015年病例讨论案例（一） * 主题：稳定性心绞痛患者预防发作首选β受体阻滞剂 剂量足不足“听”心率 目标静息心率55-60次每分 * 病例简介 患者，男性，78岁，近3个月于活动时出现胸闷、憋气，每次步行300米即有胸痛发作，休息后可缓解。 患者既往被诊断冠心病、高血压和糖尿病。2002年患者曾行冠状动脉搭桥术（CABG），此后一直坚持冠心病二级预防的ABCDE治疗（A阿司匹林和抗凝治疗;B β受体阻滞剂应用和控制血压;C降脂治疗；D合理饮食和糖尿病治疗；E健康教育和体育锻炼）。 入院检查：血压120/90mmHg，心率72次/分。超声心动图示左室舒张末内径50/34，射血分数（EF）59%。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)1.9mmol/L，血糖5.44mmol/L，血肌酐（Cr）166umol/L。 * 患者目前诊断：冠心病（稳定性心绞痛 CABG术后）、高血压病（3级 很高危）、2型糖尿病。 目前用药：拜阿司匹林片0.1g，每日一次；美托洛尔片25mg 每日二次；氯沙坦钾片50mg ，每日一次；单硝酸异山梨酯缓释片 30mg 每日一次；瑞舒伐他汀钙片10mg 每晚一次；同时还有降糖、保护肾功能等治疗。 * 讨论的问题： 患者已给予稳定性心绞痛二级预防的ABCDE药物治疗方案，但是仍有心绞痛发作，下一步是选择冠状动脉再血管化治疗还是进一步优化药物治疗？如何优化药物治疗？ * 稳定性心绞痛的概念是什么？ * 稳定型心绞痛是由于劳力引起心肌缺血，导致胸部及附近部位的不适，可伴心功能障碍，但没有心肌坏死。其特点为前胸阵发性的压榨性窒息样感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧面，也可放射至右臂和两臂的外侧面或颈与下颌部，持续数分钟，往往经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。心绞痛是由于心肌需氧和供氧之间暂时失去平衡而发生心肌缺血的临床症状。 稳定性心绞痛在发作的诱因、疼痛的性质、疼痛的部位、疼痛持续的时间以及疼痛缓解因素等存在一致性。 如果有其中任一一项发生改变即转变为不稳定心绞痛。 * 稳定性心绞痛患者再血管化的时机 * 《2007年中国慢性稳定性心绞痛指南》有关慢性稳定性心绞痛患者再血管化时机的内容如下，在实现优化治疗方案后，若患者仍有心绞痛发作，才考了冠状动脉再血管化治疗。循证医学多个荟萃分析提示，稳定性心绞痛应在充分优化药物治疗的基础上才考虑冠状动脉再血管化治疗。 优化药物治疗是指患者药物治疗的种类及计量达到最优化，具体是指稳定性心绞痛患者二级预防的治疗方案应包含ABCDE治疗。指南特别强调了冠心病患者危险分层等级，根据不同危险等级选择不同治疗方案，调整药物治疗靶目标及剂量。 * 如何优化β受体阻滞剂治疗 * β受体阻滞剂兼有抗心肌缺血、抗心绞痛和预防心肌梗死、降低死亡率的效应。因此， β受体阻滞剂在抗心绞痛中的治疗地位明显高于仅具有抗心绞痛作用的钙通道阻滞剂或者硝酸酯类药物，是大多数稳定性心绞痛患者的首选抗心绞痛药物。 选择合适的β受体阻滞剂 过去认为各种β受体阻滞剂都具有相同的抗心绞痛作用，但近年来这种观点受到冲击。对心梗后患者的临床试验表明，具体内在拟交感活动的β受体阻滞剂心脏保护作用差，如阿替洛尔。因此，欧洲指南和中国指南都一直推荐，应用无内在拟交感活性、循证医学证据较多而不良发硬较少的选择β 1受体阻滞剂，如美托洛尔及比索洛尔，同时具有a和β受体阻滞剂的药物，在慢性稳定性心绞痛治疗中也有效。 * 根据心率调整β受体阻滞剂的剂量 β受体阻滞剂的抗心绞痛疗效与剂量和心率减慢有关。 β受体被阻滞后心率减慢、心肌收缩力和血压下降、心肌耗氧量减少；心率减慢可延长舒张充盈时间，改善心室壁的血流灌注及增加心肌供氧量。 但是，临床医生常担心β受体阻滞剂会导致心率过慢，因此不知道如何合理调整β受体阻滞剂使用剂量，也不知道剂量调整到如何才算达标。 * 稳定性心绞痛β受体最优化治疗中，达标心率？ * 《2007年AHA/ACC慢性稳定性心绞痛指南》指出，治疗稳定性心绞痛的常规做法是调整β受体阻滞剂的剂量以静息心率降至55-60次/分，对于严重心绞痛患者，可在不发生心动过缓或房室传导阻滞的情况下将静息心率下调至50次/分。 * 本例患者入院时心率为72次/分，因此将美托洛尔25mg 每日二次调整为琥珀酸美托洛尔缓释片95mg 每日一次，此后患者活动时胸闷发作次数明显减少，但仍有晨起发作，且提重物行走时胸闷明显，2周后复查心率64次/分，血压120/80mmHg，再次将琥珀酸美托洛尔缓释片的剂量调整为142.5mg 每日一次，心率控制在60次/分左右，此后患者心绞痛发作消失。该病例体现了指南在临床实