短暂性脑缺血发作的护理tia幻灯片.pptVIP

短暂性脑缺血发作的护理 目 录 【定义】 1 【临床症状】 2 【护理评估】 3 【护理诊断】 4 【护理目标】 5 【护理措施】 6 定义 短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA) 是指颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，症状一般持续10~15min，多在1h内恢复，最长不超过24小时，可反复发作，不遗留神经功能缺损的症状和体征。 临床研究结果表明：症状持续3小时以上的TIA病人有影像学及病理学改变，故目前对TIA发作时间的限定尚存在争议。 主要的病因是动脉粥样硬化，发作好发于老年人，男性多于女性。 临床症状 颈内动脉系统TIA?? 常见的症状为单肢无力或不完全性偏瘫,?感觉异常或减退,?一过性单眼盲是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状,?优势半球缺血时亦可有失语,?对侧同向偏盲较少见。 ?椎-基底动脉系统TIA??常见有真性眩晕,?一般不伴有明显的耳鸣。可出现复视,?眼球阵颤,?构音障碍,?吞咽困难,共济失调等。一侧脑神经麻痹,?对侧肢体瘫痪或感觉障碍为椎-基底动脉系统TIA?典型表现。 护理评估 入院患者评估单 一般情况评估： 入科时间--， 入科方式：步入、抚行、轮椅、平车、其他 入科诊断--- 既往病史--- 入科生命体征：T P R BP 主诉（代诉）---- 文化程度：文盲、小学、初中、 中专/高中、大专及以上 意识状态：清楚、嗜睡、模糊、 昏睡、昏迷、朦胧、镇静 睡眠：良好、差、多梦、早睡、入睡困难 护理评估 一般情况评估： 情绪情感：正常、情绪低落、焦虑不安、紧张恐惧、自我评价低、 镇静、轻声念头 意志行为：正常、注意力不集中、记忆力下降、言语动作减少 体位：主动体位、被动体位、 被迫体位（端坐位、半坐卧位、侧卧坐位、俯卧位） 其他-- 皮肤黏膜：完整、破损、皮疹、瘀斑、出血点、溃疡、压疮、水肿、其他-- 部位及面积— 饮食：普食、半流食、流食、禁食、鼻饲、治疗饮食 排便：正常、便秘（--次/日：辅助排便：无、有）、腹泻 --次/日、失禁、造瘘（能否自理：能、否）、其他 排尿：正常、尿失禁、尿潴留、排尿困难、留置尿管、其他 护理评估 一般情况评估： 过敏史：药物：无、不详、有---- 食物：无、不详、有----其他 静脉置管：无、有（PICC\CVC\静脉留置针、外周留置针、输液港） 穿刺部位----留置日期----置入管长度---其他-- 管道：无、有 部位--- 血管评估：0级、1级、2级、3级 风险评估（必要时）：压疮(分值)Norton:--- 跌倒分值----(高危监控随访记录单） 自理能力评估：完全自理、部分自理、完全依赖 疼痛评估：无、有（1-2分，轻度疼痛、2-4分，中度疼痛、4-6分，重度疼痛，6-8分，剧烈疼痛，8-10分，无法忍受） 护理评估 认知评估： 宗教信仰：无、佛教、基督教、天主教、其他--- 疾病认知：认识、部分认识、不认识 心理状况：否认、拒绝、积极、无所谓、其他--- 护理评估单 护理评估 诊断性检查评估 1 CT和MRI 患者需在CT楼一楼提前预约，有的需要在门诊楼地下一层做，还需要带药，预约时工作人员会告诉患者做检查地点，具体时间会往护士站打电话，护士再转告患者 2 经颈、颅多普勒超声（TCD) 检查地点为门诊4楼电生理室 3 数字减影全脑血管造影(DSA) 门诊2楼手术室 护理诊断 1 焦虑/抑郁 2 有受伤的危险 3 潜在并发症：脑梗死 抗血小板药物相关性出血 4 知识缺乏 护理目标 使患者住院期间情绪稳定，积极乐观，配合医护人员治疗 使患者住院期间不发生跌倒、坠床等身体伤害 护士密切观察患者病情变化，及时通知医生处理，减少患者住院期间进一步卒中的发生 使患者掌握脑血管病相关知识，更好的治疗疾病 护理措施 （一）焦虑/抑郁：与患者发病突然影响正常的工作生活、和担心疾病预后等有关。 1）评估患者情绪变化，及时发现不良情绪。 2）关心体贴患者，给予精神支持和生活照顾，但要避免养成患者的依赖心理。 3）指出病人疾病治疗过程中取得的进步，鼓励患者树立信心。 护理措施 （二）有受伤的危险：与突发眩晕、平衡失调及一过性失明等有关。 1）因患者一过性失明或眩晕等，容易跌倒和受伤，因而指导患者合理休息与运动，并采取适当的防护措施（如：加床挡，床尾加警示标示，卫生间加用防滑垫等）。 2）发作时卧床休息，注意枕头不宜太高（以15°~20°为宜），以免