动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)2015.pptVIP

* * 2.再灌注治疗－－介入治疗 * * 注意事项 在ＡＭＩ急性期不应对非梗死相关动脉行选择性ＰＴＣＡ 发病12ｈ以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者,不应进行ＰＴＣＡ 直接ＰＴＣＡ必须避免时间延误,必须由有经验的术者进行,否则不能达到理想效果,治疗的重点仍应放在早期溶栓 * * * * * * * * 1.心室颤动、持续性多形室性心动过速非同步直流电复律,起始电能量200Ｊ,如不成功可给予300Ｊ重复 ㈣ 消除心律失常 * * 2.持续性单形室性心动过速 伴心绞痛、肺水肿、低血压(90ｍｍＨｇ),应予同步直流电复律 不伴上述情况,可首先给予药物治疗。如利多卡因50ｍｇ静脉注射,需要时每15～20ｍｉｎ可重复,最大负荷剂量150ｍｇ,然后2～4ｍｇ/ｍｉｎ维持静脉滴注,时间不宜超过24ｈ 胺碘酮150ｍｇ于10ｍｉｎ内静脉注入,必要时可重复,然后1ｍｇ/ｍｉｎ静脉滴注6ｈ,再0.5ｍｇ/ｍｉｎ维持滴注 3. 缓慢心律失常：阿托品0.5-1mg im或iv。 4. 有Ⅱ°或Ⅲ°AVB伴血流动力学障碍者，宜 用临时人工心脏起搏器，待传导阻滞消失后 撤除。 5. 室上性快速心律失常 可应用倍他乐克、地尔硫卓、洋地黄制 剂、维拉帕米、胺碘酮。药物不能控制 者，可考虑同步直流电复律。 最好根据血流动力学监测结果 1.补充血容量 估计血容量不足，中心V压和PCWP↓者，用低分子右旋糖酐、10% GS 500ml0或0.9% NS 500ml iv drip。 输液后：中心V压18cmH2O，PCWP15-18mmHg，则停用。 注：右心室梗死时，补充血容量为主要疗法， 中心V压↑未必是禁忌。 ㈤ 控制休克 2.应用升压药 补充血容量后Bp仍不升，而PCWP及心排血量正常时，提示周围血管张力不足，此时可用升压药物。 5%葡萄糖100ml+多巴胺10-30mg或间羟胺10-30mg静滴，两者亦可合用。亦可选用多巴酚丁胺。 3.应用血管扩张剂 经上述处理后Bp仍不升，而PCWP↑，CI↓，周围血管收缩致四肢厥冷时： 10% GS 100ml+SNP 5-10mg或硝酸甘油1mg静滴。 4.其他措施 纠正酸中毒，保护肾功能，避免脑缺血，必要时应用糖皮质激素和洋地黄制剂。 5.主动脉内球囊反搏术 （Intra-aotic Ballcan Pumping, IABP） 上述治疗无效时可考虑应用IABP，在IABP辅助循环下行冠造，随即PTCA、CABG。 ㈥ 治疗心力衰竭 主要治疗左心衰，以应用吗啡和利尿剂为主，可选用血管扩张剂，可考虑使用多巴酚丁胺。 方法： 1. 镇静：吗啡； 2. 利尿剂：速尿(呋噻米) 3. 血管扩张剂：常用 4. 强心：多巴酚丁胺10μg/(kg·min) 注意: ① AMI洋地黄制剂易引起室性心律失常， 梗死后24小时内尽量避免用洋地黄制剂。 ② 右心室梗死者慎用利尿剂！ * * （七）调脂治疗 有助于挽救濒死心肌，防止梗死扩大,缩小缺血范围 1.β受体阻滞剂：防止梗死范围扩大，改善预后 减少再梗，减少猝死 2.抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统 常用药物为血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂/醛固酮阻断剂：有助于改善心肌重构，降低心衰发生，从而降低死亡率。 （八） 其他治疗 * * 抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统 能耐受ACE抑制剂的病人必须在STEMI恢复期口服使用该类药物，并且要长期坚持使用. 不能耐受ACE抑制剂并且有心力衰竭的临床症状或放射学表现或左室射血分数低于0.40的STEMI病人，必须使用ARB. * * 抗血小板治疗： 冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致AMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗，溶栓前即应使用。阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。 * * 4.抗凝治疗： 凝血酶是纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。 5.极化液疗法： 有利于心脏收缩，减少心律失常，有利ST段恢复。 10% KCl15ml+胰岛素8u+10%G.S500ml Qd ivdrip,7-14天。 表现为右心衰伴低血压 治疗以扩容为主维持血压治疗: ⑴ 无左心衰竭时扩容：在血流动力学监测下静脉输液，直到低血压恢复或肺毛细