进网许可证特种作业考试申报表(2018模板).docxVIP

进网许可证特种作业考试（个人）申请表姓名性别体格检查身高存档用照片粘贴处粘贴彩照2张办证用照片粘贴处（小一寸证件彩照）医院盖章（骑缝章）身份证号血压资格类型新证□复审□心脏工种操作项目辨色力文化程度手机号码视力（裸视、矫正）左右单位名称*申请人声明：本登记表格以上个人所填写内容及所提交资料真实准确；本人愿意承担因未如实填写内容及提交资料的后果。申请人签名：日期：听力左右注意事项：有无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。以上信息为特种作业人员个人填写。培训单位在报考后填写以下相关内容。考试时间：培训单位（盖章）年月日检查结果：医师签名：年月日注： 1、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，不得从事特种作业；2、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；3、从事高处作业人员无高血压；4、从事爆破作业人员必须无听觉障碍；5、必须到社区或县级以上医院体检。身份证明身份证复印件粘贴处旧证件复印件粘贴处进网许可证特种作业考试诚信承诺书本人自愿参加**省特种作业人员资格考试，现郑重承诺：一、本人已阅读了湖北省特种作业人员操作资格考试的有关规定和纪律要求，愿意在考试中自觉遵守，如有违反，自愿接受相关法律、法规的处理。二、本人对提交的特种作业人员资格考试申报材料的真实性、准确性和完整性负责。三、本人自觉遵守考试规则，服从考务人员的管理，做到诚信考试、守纪考试、文明考试。考生（签字）：考生身份证号码：年月日示例：