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卫生保健改革经济杠杆何在 　　在过去的几十年里，关于卫生服务公与私的辩论严重忽略了问题的重点：对于人们来说，最要紧地不是为他们提供卫生服务的是政府雇员还是私企老板，也不在于卫生机构是公立还是私营，最重要的是：医疗服务能否被简单归为一种以钱换服务的自由买卖商品，而不需要对其进行管理或采取消费者保护措施 　　 　　如果没有强大的领导和政策支持，卫生体系不会自发的向初级卫生保健价值观的方向移动，也不能有效应对不断发展变化的卫生挑战。 　　多数卫生领导者都知道，卫生体系容易受到强大外力和影响因素的制约，这些影响因素常常不考虑国家卫生工作重点设置和政策信息，从而使卫生体系远离其既定的发展方向。（见图1） 　　20世纪80年代到90年代之间，各国卫生部门的改革只注重缩减卫生成本而疏于管理，从而更加强化了这些趋势的发展。高收入国家常常有能力控制这些趋势所产生的部分负面效应，而在一些资金缺乏且管理能力有限的国家，这些趋势则导致了更具破坏性的后果。 　　 　　近些年来，难以维系的片面关注疾病控制的做法，以及由此导致的薄弱的资金匮乏的卫生体系遭到了猛烈的抨击。疾控项目短暂的成绩如昙花一现，而由其导致的卫生体系片面发展状态，已经成为卫生部门最担心的问题。 　　 　　卫生服务结构不完整 　　 　　在需求和资助机制的平行链条下，多头监管和重复的培训，日益增长的交易成本，导致了各个项目在有限的资源、人力和捐助人方面的竞争，但是卫生系统性结构问题，包括筹资、薪酬和人力资源等却没有得到关注和解决。普通卫生机构和资金充足的项目的工资差异加剧了脆弱的卫生系统的人力资源危机。 　　在埃塞俄比亚，项目聘用的工作人员比普通政府雇员的工资高3倍；在马拉维的一所医院里，18个月里有88名护士离开医院到高收入的非政府组织工作。最终的结果是，卫生服务只关注建立了（资助）项目的疾病，而忽视那些没有纳入现有项目重点的问题人群。 　　如果仅仅把人们视作项目的工作对象，则不能取得他们的信任：这样的服务是缺乏社会可持续性的。这不仅仅是影响人口健康的问题，它使卫生工作者陷入将“得错病”的患者拒之门外的不值得恭维的境地，这与医生的专业形象和很多医生怀有的仁爱之心是严重不符的。 　　卫生部门起初可能受到丰富的项目资金和管理方式的吸引，然而一旦项目发展壮大，卫生体系片面发展的情况变得不可收拾和难以维系，这时，人们才明显意识到综合性卫生发展模式的优点。但是，把已经充分建立的项目再重新整合不是件容易的事情。 　　卫生体系向无节制的商业化沦落即使不是大多数，也有很多的中低收入国家，其资源匮乏和不平衡发展的卫生体系促进了商业化卫生服务的发展。无论商业化服务来自政府、私人还是非政府组织，这里都定义为不规范的按项目收费的卫生服务模式。卫生服务商业化在一些国家已经达到了空前的比例，主要是国家主动选择或因能力有限而对卫生部门管理失败所致。 　　在撒哈拉以南非洲和经济转型中的欧洲和亚洲，有很多独立经营者提供的小规模不规范的商业卫生服务，从最初局限为一种城市卫生现象发展到现在，已经占据了整个卫生服务领域。 　　卫生服务商业化常常没有明显的公私分界。当不规范的支付制度和成本回收制度把服务成本转嫁到消费者身上，用以弥补卫生部门长期的投入不足和结构调整引起的财政窘迫的时候，实际上很多政府的甚至是传统非营利性的非政府组织的卫生服务也都商业化了。 　　在过去的几十年里，关于卫生服务公与私的辩论严重忽略了问题的重点：对于人们来说，最要紧的不是为他们提供卫生服务的是政府雇员还是私企老板，也不在于卫生机构是公立还是私营，最重要的问题是：医疗服务能否被简单归为一种以钱换服务的自由买卖商品，而不需要对其进行管理或采取消费者保护措施。 　　卫生商业化对服务的质量和可及性都会产生影响。原因很明显：服务提供者具备相关知识；患者对此知之甚少，甚至一无所知。利益促使服务提供者卖出最具利润的产品，但这种产品对患者不一定是最有益的。 　　缺乏管理的商业化的医疗卫生体系是非常低效和昂贵的：它加剧了卫生不平等程度，提供的是低质量，有时甚至是不利健康的危险的卫生服务。例如刚果民主共和国，“la chirurgie safari”［手术狩猎］是卫生人员兼职到患者家里进行阑尾切除术或其他手术，手术价格极其昂贵。卫生保健的商业化就这样破坏了人们对卫生服务的信任，降低了卫生部门保护公众的能力。这已成为政治家们比30 年前更关注的问题，卫生体系改革得到了越来越多的支持，主要原因之一是改革不仅可使卫生体系更好地应对当前的诸多挑战，也更符合人们对卫生体系的期望。 　　 　　社会机构孵育与初级卫生保健目标相一致的公共政策的能力，似乎正在成为新机会涌现的地方。包括捐赠者在内，人们向国家公共卫生机构（NIPHs）捐赠可观数目的