羊水栓塞的诊治201108.pptVIP

羊水栓塞的诊治 山东大学齐鲁医院 马玉燕 概述 羊水栓塞(amniotic fluid embolism）：指在分娩过程中（特别是胎儿即将娩出或产后短时间内）羊水突然进入母体血循环后引起肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列症状的严重并发症。 临床上较少见，但患者死亡率较高。 极少数发生在临产前和产后24小时以后，剖宫产手术过程中也可发病。 早、中期妊娠流产也可能发生，但病情较轻。 病因 多为子宫收缩过强致羊膜腔内压力增高，或在胎膜破裂后，羊水及其内有形物质由裂伤的静脉进入母血循环所致。 好发因素：高龄产妇、多产妇、宫缩过强、急产 诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、宫颈撕伤、剖宫产术等 临床表现 羊水栓塞起病急，多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等前驱症状。如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复。如羊水混浊或侵入量较多时则相继出现典型的临床表现。 典型临床经过分为三个阶段： 休克及心肺功能障碍：由肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭，或由变态反应引起。多发生于分娩第一产程末、第二产程宫缩较强时。 DIC引起的全身广泛性出血：产妇可因出血性休克死亡。 急性肾功能衰竭：循环功能衰竭及之前形成的血栓栓塞引起肾脏缺血、缺氧。患者出现少尿、无尿、尿毒症的表现。 临床表现 典型病例按顺序出现，但有时并不全出现。 胎儿娩出前发病者多出现呼吸循环症状和缺氧所引起的神经系统症状；发生在胎儿娩出后者少有呼吸循环症状，以出血且不凝为主，可仅有阴道流血和休克，易误为子宫收缩乏力性出血而延误治疗。 钳刮术中出现的羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷。 诊断 羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡 。主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。 在抢救的同时进行必要的辅助检查，但决不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救时机 在分娩过程中，不明原因血氧饱和度下降或使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应应考虑羊水栓塞 诊断 临床表现及诱因 辅助检查 腔静脉血涂片 床旁胸部X线摄片 床旁心电图、超声心动图 DIC的相关检查 死亡者尸检 其他方法：如肺动脉造影等，临床较少应用。 治疗 羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理、早用肝素和及早处理妊娠子宫。 治疗原则：抗过敏、抗休克，解除肺血管支气管痉挛，改善肺循环及肺功能，纠正凝血功能障碍，防止肾功能衰竭及预防感染。 治疗 一旦出现羊水栓塞的前驱症状、临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊： 迅速建立双静脉通道、心电监护、加压给氧、留置尿管、记出入量、留血尿标本做相关检查，配血。立即通知抢救小组，做好抢救记录。 改善低氧血症 保持呼吸道通畅、供氧：改善缺氧状态是治疗成功的关键因素之一。用一般的鼻导管给氧效果不好，应给予高浓度氧面罩吸入,正压给氧：5分钟无效或心肺功能停止，应即刻用呼吸机，必要时可气管切开。及早气管插管给氧合理呼吸支持基础上及时阻断ARDS发生. 抗过敏 改善缺氧的同时，应早期使用大剂量糖皮质激素，可抗过敏，解除痉挛，稳定溶酶体，保护细胞。 常选用地塞米松20 ～ 40mg静推。 也可用氢化可的松100～200mg加入5%或10%葡萄糖液50～100ml中快速静滴，再给300～800mg静滴；应注意激素可抑制网状内皮系统功能而加重DIC，因此反复应用时应注意，在使用肝素治疗的基础上用药为好。 纠正肺动脉高压 供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必需尽早解除肺动脉高压才能从根本上改善缺氧状态，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭，常用药物有： 盐酸罂粟碱 氨茶碱 硫酸阿托品 酚妥拉明 抗休克 羊水栓塞引起的休克比较复杂，初期多与过敏、肺源性、心源性因素有关，后期则多由DIC所致的全身广泛性出血尤其是大量子宫出血引起。因此处理时需综合考虑，以免失误： 补充血容量 血管活性药物的应用 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 预防心衰 休克均存在有效血容量的不足，应尽早输血、输液以扩容。但此时心功能多不佳，扩容极易增加心脏负担，引起心衰。 有条件者最好用肺动脉飘浮导管测定肺毛细血管楔压(PCWP)，边监测心脏负荷，边补充血容量，但多数单位不具备此条件，一般根据中心静脉压(CVP)指导输液。插管同时抽血5ml作血液沉淀实验，涂片检查羊水成份。 扩容可用胶体液500ml静滴，一般扩容的开始不宜超过1000ml，以免影响凝血功能。伴失血者，应补充新鲜血及平衡液。 当血压过低，休克症状急骤而严重或补足血容量后血压仍不回升时可