外科学~男性节育不育和性功能障碍.pptVIP

正常形态的精子（1）正常精子；（2）正常精子生理变异；（3）幼稚型精子；（4）衰老型精子。 * 常见的精子形态缺陷（1）头部畸形；（2）体部畸形；（3）尾部畸形；（4）头和体混合畸形。 * 诊 断 1．病史 在现病史中应询问夫妇双方既往是否曾怀孕，性生活的频率及有无勃起和射精障碍，是否避孕及使用润滑剂等；既往史中应了解有无肝肾疾病、内分泌疾病、糖尿病等病史，还应询问有无腮腺炎、睾丸炎、睾丸扭转、附睾结核、性传播疾病等病史，有无隐睾、尿道下裂、腹股沟疝、鞘膜积液等手术史，是否服用特殊药物，是否进行肿瘤放化疗等；个人史中应着重了解青春期发育情况、从事的职业与工作生活环境，有无毒物接触史及烟酒嗜好等。 2．体检 除一般检查项目外，应注意病人的体态、第二性征发育情况及有无女性化表现。重点检查生殖器官，如阴茎发育情况、睾丸大小和质地。用睾丸模型测量睾丸容积应在15ml以上。应检查附睾有无肿大、结节，输精管是否光滑。精索静脉有无曲张及其曲张程度。直肠指诊应注意前列腺的大小和质地，正常情况下不能触及精囊，当精囊病变时，可能触及。 * 3．实验室检查 ⑴精液检查：包括对精子和精浆两方面的评估。应注意正确留取标本。应禁欲3～7天，尽可能在实验室采用手淫方法取精液，全部收集到干净玻璃容器内，不要使用避孕套和塑料瓶。标本应保温，在30分钟内送检。一次检查的结果不一定说明问题，应间隔1～2周重复检查2～3次。如近期有发热等影响精液检查的因素，应在3个月后复查。 1)精液常规分析：是男性不育的诊治的出发点。使用Makler计盘，可以准确计算出精子密度、活动率、运动轨迹和速度，也可使用精子图像自动分析仪，或使用白细胞计数器计数。 根据精液常规检查的结果，如精子密度少于2.0?106/ml，称少精子症(oligospermia)；精液中无精子，称无精子症(azoospermia)；前向运动精子少于50%，或快速前向运动精子少于25%，称弱精子症(asthenospermia)。 * Makler精子计数板 * WHO精液变量的正常值 项目 正常值 量 2.0ml以上 PH 7.2～8.0 精子密度 2.0?109/ml以上 活力 射精后60分钟内，50%以上具有前向运动，或25%以上具有快速前向运动 形态 30%以上头部形态正常 存活率 75%以上活精子 白细胞 1.0?106/ml以下 * 除常规项目外，可根据情况进一步选择以下检查。 2)精子功能测定：去透明带仓鼠卵穿透试验与男性生育力密切相关，但较繁琐，可选用毛细管穿透、丫啶橙染色和低渗肿胀试验。 3)免疫学检查：当遇到不明原因的精子活力差、自发性精子凝集现象、慢性生殖系统感染等病例，可检测夫妇双方血清及精液、宫颈粘液中的抗精子抗体(antisperm antibody)。 4)精液生化检查：精浆中的?-葡萄糖苷酶、肉毒碱是附睾的特征性产物；果糖是精囊的特征性产物；酸性磷酸酶、柠檬酸、锌等是前列腺的特征性产物。对这些项目的检测有助于判断男性附属性腺的功能状态。 5)病原体检查：在前列腺液或精液中查出病原菌或支原体、衣原体感染对治疗有指导意义。 6)精液细胞学检查：根据各级生殖细胞的比例和形态，可以获得有关睾丸生精功能的有价值的信息。如发现较多的精原细胞和精母细胞而未见精子，提示生精过程障碍。 * ⑵内分泌检查：包括血清睾酮、LH、FSH、雌二醇（E2）、泌乳素（PRL）等，可以鉴别下丘脑-垂体-睾丸性腺轴的功能异常。 ⑶染色体分析：颊粘膜涂片检测核染色质及细胞核型分析有助于诊断Klinefelter综合征等染色体异常的疾病。 4.影像学检查：输精管精囊造影可判断输精管和射精管的梗阻部位和范围，为有创检查，本身可能造成输精管狭窄，故仅在考虑梗阻性无精子症行阴囊探查术时进行。如怀疑颅内垂体病变，可行CT或MRI检查。 5.阴囊探查术和睾丸活检：无精子症病人，睾丸体积15ml以上，输精管扪诊正常，性激素水平正常，为鉴别无精子症是梗阻性还是睾丸生精功能障碍所致，可行阴囊探查术，术中根据情况选择输精管精囊造影。无精子症或少精子症病人，睾丸体积12ml以上，可行睾丸组织活检。 * 治 疗 （一）药物治疗 目的是改善生精功能、提高精子活力。 1.内分泌治疗 对于促性腺功能低下型性腺功能减退症、促性腺激素正常的特发性不育以及精索静脉结扎术后的少精子症，可使用内分泌治疗。 ⑴促性腺激素替代治疗：包括促性腺激素的替代品人绒毛膜促性腺激素（HCG）和人绝经期促性腺激素（HMG），前者为突出的LH样作用，后者具有FSH样作用。促性腺功能低下型性腺功能减退症使用外源性促性腺激素替代疗法最为理想。 ⑵脉冲式促性腺激素释放激素（GnRH）治疗：用便携式