理赔调查概述、规则、流程.ppt

主要内容 理赔调查的概述、意义、原则 理赔调查的法律基础 理赔调查人员的职业道德准则 理赔调查人员的基本要求 理赔调查的规则 理赔调查的流程 理赔调查前的准备 理赔调查概述 理赔调查概述 理赔调查是保险公司工作人员依据法律规定和合同约定对受理的案件进行核查，确定保险合同的效力、保险事故的性质和原因，为及时、准确、公平地作出理赔决定提供依据的活动。 理赔调查的原则 实事求是原则 调查要求客观公正、实事求是，如实反映调查了解的实际情况，不得主观臆断，严禁故意歪曲事实、提供虚假信息； 不能先入为主、偏听偏信； 调查应全面彻底,调查过程难以保证百分百不会出现错漏，但是在发现后必须做到有错必纠，及时补查； 理赔调查的原则 合法取证原则 理赔调查的一切活动必须在法律允许的范围内进行； 理赔调查必须依法办事，禁止徇私舞弊，贪赃枉法； 禁止以欺骗、引诱、威肋等非法手段收集证据。 效率效益原则 理赔调查的时效直接影响理赔的整体时效； 必须抓住调查时机，运用合适的方法，及时查明保险事故发生的事实，收集证据； 减少不合理的赔款支出、尽可能地控制调查成本。 理赔调查的原则 服务原则 调查既是风险控制的重要手段，又是客户服务的组成部分。 调查人员既要善于发现疑点，找出隐藏风险，又要强化服务意识，提高客户的满意度和信任感。 信息必威体育官网网址原则 本着对公司和客户负责，调查员必须严格遵守公司颁布的信息安全规定，应对调查内容予以必威体育官网网址，不得将调查内容泄漏给无关人员，同时不得泄露公司营运机密及客户个人私密。 个人隐私包括：个人信息、财务状况、健康状况、生活习惯等。 不得向与案件无关的人员透露案件的进展情况。 不得对理赔结论做出承诺。 主要内容 理赔调查的概述、意义、原则 理赔调查的法律基础 理赔调查人员的职业道德准则 理赔调查人员的基本要求 理赔调查的规则 理赔调查的流程 理赔调查前的准备 理赔调查的法律基础 理赔调查的法律基础 《病历书写基本规范》 2002.8.19 卫生部 《中医、中西医结合病历书写基本规范》 2002.8.19 国家中医药管理局 （一） 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 （二） 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得去除或掩盖原来的错字。 （三） 实习医师、试用期医师、进修医师书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医师审阅、修改并签名。 （四）病历归档后的修改程序。 理赔调查的法律基础 第十二条：医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请。 （一） 患者本人或其代理人； （二） 死亡患者近亲属或其代理人； （三） 保险机构。 第十三条第五点： 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其法定代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 主要内容 理赔调查的概述、意义、原则 理赔调查的法律基础 理赔调查人员的职业道德准则 理赔调查人员的基本要求 理赔调查的规则 理赔调查的流程 理赔调查前的准备 理赔调查人员的职业道德准则 守法遵规 以《中华人民共和国保险法》为行为准绳，遵守有关法律和行政法规，遵守社会公德。 遵守保险监管部门的相关规章和规范性文件。 遵守公司的管理规定。 勤勉尽责 秉持勤勉的工作态度，努力避免调查活动中的失误。 对于调查工作尽职尽责，不因各种考核标准而影响调查工作的客观性和真实性。 切实履行对公司的责任和义务；杜绝不深入调查，随便应付，发现线索不采取行动或向上级反应；忠诚服务，不侵害公司的利益。 理赔调查人员的职业道德准则 独立执业 不接受不当利益； 不屈从于外界压力； 不因外界干扰而影响专业判断； 不因自身利益而使独立性受到损害。 专业胜任 具备足够的专业知识与能力。 在调查过程中加强业务学习，不断提高调查技能。 定期参加公司内外举行的各种培训计划，使自身能够不断适应调查行业需求。 理赔调查人员的职业道德准则 客观公正 在调查工作中以客观事实为根据 采用合法、合规、科学、专业、合理的方式，得出公正理赔的结论。 团结协作 本机构团队的协作。只有整个团队齐心协力，群策群力，才能适应适应复杂多变的理赔调查要求，才能胜任理赔调查工作。 各个机构在调查案件协作中能及时沟通各自调查进度，适当调整调查方向。 理赔调查人员的职业道德准则 保守秘密 在所有调查活动中的获得客户所有相关资料以及所属公司的内部资料负有必威体育官网网址义务。 调查人员不可为行为： 故意不作为,致使核保或理赔人员做出错误决定的； 以证据相威胁,向客户索要金钱的； 故意毁灭证