急性缺血性脑血管病的规范化治疗——李舜伟.pptVIP

急性缺血性脑血管病的规范化治疗 北京协和医院神经科 李舜伟 什么是急性缺血性脑血管病最有效的治疗？ 急性缺血性脑血管病的治疗措施 一、卒中单元(Stroke Unit)(A 级） 目的：及时作出正确诊断，抢救危重病人。 保持脑灌注，恢复脑血流。早期治 疗和康复，預防并发症。 组织：建立卒中小组(Stroke Team),包括神 经内、外科、ICU、放射科、康复 科等专科医师和护士，定期会诊讨 论，对病人作出诊断和处理意见。 急性缺血性脑血管病的治疗措施 组织：建立康复小组(Rehabilitation Team)， 包括理疗师、吞咽治疗师、语言训 练师、职业训练师等。 组织：建立卒中病房(Stroke Ward)：约4－ 6张病床，应有下述设备：1，心电、 呼吸、血压、动脉血氧饱和度等监 测仪；2，视频监测系统；3，输液 泵；4，血凝系统检查仪，包括PT+A, APTT,INR,FbG等。 急性缺血性脑血管病的治疗措施 二、整体治疗 1，平卧有助脑灌注。如无基底动脉、颈内 动脉等大动脉主干闭塞所引起的血液动 力学性梗塞，病人的头部可抬高15－30 度。 2，维持气道通畅，严重缺氧病人可经鼻吸 氧，2－4ml/min为宜。（C 级） 急性缺血性脑血管病的治疗措施 3，控制血糖在正常水平，200mg/dl或10mmol/L时应使用胰岛素，但要防止发 生低血糖。（B 级） 4，控制体温在正常水平，体温38 C应给 予物理或药物降温。(B 级）如有感染性并发症应用抗菌素治疗。（A 级） 5，有吞咽困难患者应在病后2－3天插胃管，以维持营养和避免吸入性肺炎。 急性缺血性脑血管病的治疗措施 6，尽量用生理盐水来维持水和电解质平衡。 7，缺血性卒中的急性期，为了保证脑的灌 注压，原则上不主张降血压治疗，在发 病后第一个24小时，维持血压在较高水 平尤其重要。（C 级） 控制血压的原则大致如下： * 既往有高血压的患者血压维持在160-180/ 100-105mmHg水平；既往无高血压的患 者，血压维持在130-150/90-100mmHg水平。 急性缺血性脑血管病的治疗措施 * 血压在180-200/90-105mmHg水平时，不用药严密观察。 * 血压高于200/105mmHg时，可给予降压药 ，药物以ACEI和β受体阻滞剂为主。 * 血压高于220/120mmHg时，可选用卡托普利(开博通)6.25-12.5mg,或拉贝洛尔(柳胺苄心定)5-20mgi.v.。舒张压高于140mmHg也可慎重静滴硝普钠或硝酸甘油。 急性缺血性脑血管病的治疗措施 8，降颅压：有颅压增高症状者采取下述措施：（B 级） * 控制液体入量，原则上维持每日300-500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态。 * 渗透性脱水，20%甘露醇或10%甘油果糖静滴，剂量视症状轻重酌定。(B 级） * 严重高颅压，有发生脑疝可能者应急做减压手术。（C 级） 不推荐将皮质类固醇用于缺血性卒中后脑水肿和颅内压增高的治疗。（A 级） 急性缺血性脑血管病的治疗措施 三、特殊治疗 1，溶栓治疗 评价：褒贬不一，多数认为有效，利益/风险比1。（A级） 动脉与静脉溶栓比较，意见不一。大多数以静脉溶栓为主，但动脉溶栓的推荐级别为B 级。 部位：MCA或VBA主干溶栓效果好，深穿支效果差。Rudiger认为CT所见低密度灶小于MCA供血区1/3者效果好，大于1/3者不好。 急性缺血性脑血管病的治疗措施 药物：rtPA,UK,rSK. 剂量：rtPA0.9mg/Kg,静滴。UK100万- 150万，静滴。rSK50-60万，静滴，国外不用。 溶栓流程：CT排除出血。MRA示ICA远端或MCA近端闭塞、VBA闭塞，宜动脉溶栓；如示MCA分支闭塞或正常，宜静脉溶栓。MRI的PWIDWI，示半暗带存在，可溶栓；如PWI=DWI,示半暗带已消失，则不宜溶栓。 美国的溶栓治疗 FDA只批准rtPA静脉注射作为溶栓治疗的手段，时间窗在3小时内，剂量是0.9mg/kg 动脉溶栓治疗只限于研究单位的附属医院内使用 NINDS t-PA Stroke Trial 急性缺血性脑血管病的治疗措施 2，