2010评分表解读.pptVIP

会诊记录 a.会诊单不规范或缺，扣 1分/项。 b.急会诊未按时扣10分，普通会诊1次扣1分。记录， 病程记录中未记录会诊意见执行情况，扣1分／次。 输血、血制品使用 输血或使用血制品(包括白蛋白）有知情同意书，手术患者在术前完成。 有输血前化验检查（急诊术前必须留标本供术后补查）。 当天病程记录中应有记录，内容包括输血指证、输血种类及量、有无输血反应。 评分说明： a.记录不规范或缺项，扣1分／项（处）。 b.未按时记录，缺患者知情同意书或记录，扣10分／次。 出院（死亡）记录 1）于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱及注意事项。（等级医院评审要求出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约）死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。 2）出院诊断依据充分、诊断明确、全面。 3）死亡病例讨论记录患者死亡1周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 评分说明： a. 1-3项记录不规范，1分/项（处）。 b. 未按时记录，缺记录，无执业医师签名各扣10分。 出院药物医嘱不具体，扣1分，须复诊时间不明确，扣0.5分；注意事项不全扣1分。 c. 死亡记录中无死亡原因和时间，扣2分。 d. 死亡病例讨论记录不规范扣1分，缺扣5分 。 e. 诊断不明的缺病例讨论记录扣2分；缺主持人小结扣1分。 住院期间辅助检查 住院48小时以上要有血、尿常规化验结果 。 须输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录 。 手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）。 辅助检查报告单、化验单等粘贴整齐规范，结果有标记。 住院期间检查报告单完整无遗漏。 评分说明： a. 各辅助检查单不规范，扣1分/项（处）。 b.有医嘱一般检查缺1次报告单且病程录中无说明，扣2分/次。 c.对诊断与治疗有重要价值的检查（CT MRI内镜、活检病理等）缺一次报告单，扣5分。 医嘱单 每项医嘱应有明确的开具或停止时间。 医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容。 每项医嘱开具或停止应有医师手书或电子签名。 评分说明： 医嘱单记录不规范或缺，1分/项（处）。 书写不清扣1分。 诊治合理性、准确性 诊疗措施合理、符合医疗原则和规范。 诊疗过程合理、重要药物、医疗措施调整及时。 入院与出院主要诊断符合。 评分说明： a. 诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严 重违反用药原则及剂量规定，发现一次超扣15分。如过程欠合理，调整欠及时的酌情扣2~5分。 b. 诊断名称书写准确、完整，不使用不通用的中文与英文简称，违者扣1分／处。 c.主要诊断的依据不充分，扣3-5分。 书写基本要求 1）错处用双划线划去在其旁修（补）正，有修（补）正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。 2）字迹清楚，病历排序正确，页码标示准确。 3）病历严禁拷贝错误，内容应客观准确不得相互矛盾，发现一处扣2分并累计超扣。 4）已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印，确要重抄、重新打印的要保留原始记录附在本页后。 评分说明： a.. 修（补）正不符合要求，一处扣1分，一处粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣5~10分，可累计超扣。 b. 手书字迹潦草视情扣1-2分。页码标示错误或缺， 扣1分／处。病历排序不正确，扣3分。 c.发现不真实记录、报告，一处扣15分，可累计超扣。 d.病历内容缺失或误归入，一页扣10分。拷贝导致的严重错误，1处扣10分。打印病历字迹不清、字体小于五号的扣2分／页。 e.电子打印病历相应部位须有执业医师手书签名。 特别提醒 1.不能缺、漏、错项（页），包括检查单、检验单及各种查房、操作记录。 2.首程要规范，病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划）缺一不可；不能与现病史互相拷贝。必须由执业医师书写。 3.各类记录按时完成。主治医师48小时查房记录、手术记录术后24小时内、术后首程记录手术后即时完成；会诊记录的时间要具体，一般病人主治医师查房3天1次、副主任医师以上每周1次；主刀术前、术后48小时查房记录；各类有创操作结束后即时记录。 4.签字问题：谁查房谁审核签字，各类讨论谁主持谁签字，知情同意书（或谈话）医患双方签字、日期、签字者与患者的关系。有创操作记录、麻醉记录操作者签字；手术记录主刀签字、上级医师查房、和执业医师签字、打印病历每页手书签字。病情变化告知患方签字、患者要求