恶性心律失常的诊.pptVIP

恶性室性心律失常的诊断和处理 岳阳市第一人民医院急诊科 汤波 恶性心律失常定义 恶性心律失常至今没有一个公认的定义，一般认为恶性心律失常包括两方面的含义： 其一是一般具有器质性心脏病，特别是心肌缺血和心功能不全； 其二是心律失常本身的特点:动态心电监测显示发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常。 恶性室性心律失常是心脏猝死最常见的死因，临床上对其预测及治疗就尤为重要。 流行病学 恶性心律失常是心血管患者死亡的主要原因之一； 据统计，院外心脏性猝死中80%是心率失常性猝死； 81%是快速性，18%是缓慢性心律失常； 除恶性心律失常外还有心脏传导异常导致的猝死； 在中国恶性心律失常发生率为2.835%。 需要急诊处理的室性心律失常 室性心律失常 室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。 心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。 某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。 恶性室性心律失常分类（1） 室性早搏（ventricular premature beats） 多联室早 多源多形室早 R-ON-T 危险室性早搏的治疗 首选利多卡因50－100mgiv每5～10分钟可重复，直到早搏消失或总量达300mg，继以1～4mg维持1～3天； 注意利多卡因有中枢神经系统的毒副作用，以及呼吸抑制总用； 利多卡因效果不佳或不能耐受的可选用胺碘酮，它可有效控制心梗后心律失常，且有扩张冠脉和周围血管总用，心肌负性肌力较弱，75～150mgiv，继以0.5～1.0mg/min维持1～3天，每天总量不超过1200mg; 注意胺碘酮注射过快可能导致心动过缓和低血压的副作用。 恶性室性心律失常分类（2） 根据室速持续时间分类：阵发性室性心动过速-室速持续时间〈30秒，患者无晕厥；持续性室速-持续时间〉30秒； 根据QRS形态分类分类：单行性室速、多形性室速。 阵发性室性心动过速 阵发性室性心动过速 Paroxysmal Ventricular tachycardia 心电图特点 频率 140-200次/分，节律规整或轻度不齐； QRS波宽大畸形； 有时可见无关P波, P波频率慢于QRS波频率； 可见室性融合波及心室夺获。 室性心动过速（ventricular tachycardia） 单形性室性心动过速的治疗 多形性室速 必须立即治疗，否则可能恶化为心脏骤停 伴血流动力学障碍，如意识改变、低血压休克、肺水肿等，应立即非同步电击。 对不稳定病人，不能肯定是单形还是多形VT，则应毫不迟疑地给予电击，非同步。 电击后立即CPR（开始胸外按压），按照ACLS无脉搏心脏骤停流程抢救。 一般而言，应用两种抗心律失常药无效，或病人的血流动力学状态开始恶化，就应考虑非药物治疗，如电转复、抗心动过速起搏等。 不论应用何种药物，用药过程中都需要心电监测，用药前后都要测血压，要特别注意转复的过程是否平稳，注意有无血流动力学和心脏传导系统的抑制(如PR间期延长、窦性停搏、QRS波增宽等)。 恶性室性心律失常分类（3） 扭转型室性心动过速：这是多形性室性心动过速的一种形式，是介于室速与室颤之间的一种类型 呈反复短阵发作，虽时间不长但易晕厥;发作时心电图出现一系列增宽、多变的QRS波群，频率为每分钟160～280次，R-R间期不甚匀齐，QRS方向常突然转至相反方向，沿基线扭转;发作期多有Q-T新时期延长;发作前室性早搏常为频发性、多源性，并因Q-T间期延长，常有RONT现象;可自行终止，也可恶化为心室颤动。 尖端扭转室速(TDP) 。 扭转型室速治疗 其发作常反复，也可能恶化为室颤。多见于QT延长者。QT延长综合征可以是先天的，也可以是后天获得性的。 （1）先天性长QT综合征是控制离子通道的基因异常所致，根据基因突变位点的不同，将先天性长QT综合征分为1-V型。 （2）获得性QT延长综合征: 电解质紊乱如低血钾、低血镁引起， 严重的心动过缓，如三度房室传导阻滞伴缓慢心室逸搏， 药物引起，如抗心律失常药、非竞争性抗组织胺药(如阿司咪唑)、三环抗抑郁药等。 扭转型室速的治疗 先天性QT间期延长 (1)具长QT但无晕厥史，无室律不齐，无猝死家族史,不治疗 (2)长QT，有室律不齐，有猝死家族史，但无症状，β受体阻滞剂治疗给最大耐受量，必要时植入永久起搏，以防室颤或长间歇依赖的Td