中国分化型甲状腺癌诊治指南解读2012.pptVIP

问题20. DTC手术中如何处理颈部中央区（VI区）淋巴结 颈部淋巴结转移是DTC患者（尤其是≥45岁者）复发率增高和生存率降低的危险因素。 20-90%的DTC患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区（VI区）。28-33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了DTC的分期和术后处理方案。因此，建议DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。 中央区淋巴结清扫术的范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前（Delphian）淋巴结等。 * 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 * 问题21. DTC手术中如何处理颈部非中央区淋巴结 DTC患者的颈部淋巴结转移也可累及侧颈部淋巴结（II-V区）和VII区（前纵隔），罕见情况下还可出现于I区。手术切除这些转移的淋巴结可降低肿瘤的复发率和死亡率；按分区切除优于仅切除受累淋巴结。 建议对临床颈部非中央区淋巴结转移（cN1b）的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。建议根据VI区转移淋巴结的数量和比例、DTC原发灶的位置、大小、病理分型和术中对非VI区淋巴结的探查情况等，进行综合评估，对部分临床颈部中央区淋巴结转移（cN1a）患者行择区性颈部淋巴结清扫术。 侧颈区淋巴结清扫术的范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘，包括II-V区的淋巴结和软组织。 * 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 * 淋巴结清扫 * 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 * 淋巴结清扫与复发率 一组低度危险乳头状癌回顾性资料表明，患侧腺叶切除后20年局部复发率和淋巴结转移率分别为14%和19%，而甲状腺全切后20年局部复发率和淋巴结转移率仅分别为2%和6%； 有资料表明，低度危险甲状腺乳头状癌仅行患侧腺叶切除，其长期复发率超过30%（全切+碘131治疗复发率仅1%），并有11%发生肺转移。 一组资料回顾了淋巴结是否清扫对复发率的影响，仅行甲状腺全切有51%颈部淋巴结复发，而全切+淋巴结清扫的复发率只有18%。 * 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 * 问题22. DTC手术的并发症 DTC手术的并发症包括：出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲状旁腺损伤（一过性或永久性低钙血症）、喉返神经损伤、喉上神经损伤和麻醉相关的并发症等。 国外数据显示全甲状腺切除术后，喉返神经损伤率为4.3%，双侧喉返神经损伤率为0.6%（其中半数患者行气管切开），有症状的低钙血症发生率为14.0%（永久性低钙血症为2.2%），术后出血发生率为8.0%，切口感染率为0.4%。手术并发症的发生率与术者经验有关。 为尽量避免发生手术并发症，建议：术前做好充分的手术风险评估（如呼吸功能如何、是否存在呼吸道感染、声带是否正常、气管是否受压、是否伴发其它基础疾病等）。术中做到切口良好暴露、注意甲状旁腺和喉返神经保护，对气管受压软化者应将软化气管被膜悬吊于胸锁乳突肌或颈前肌群上，严重者应及时行气管切开；如不小心将甲状旁腺切除，确认后将切除甲状旁腺组织切成薄片或颗粒，种植于术区范围内的胸锁乳突肌或带状肌内。 * 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 * 并发症发生率的考量 甲状腺癌手术方式与并发症发生率是部分学者反对全切的另一个重要原因，担心手术范围扩大而增加并发症发生率。 但事实上，经过专业训练或有经验的甲状腺外科或内分泌外科医生，施行甲状腺全切除术的严重并发症发生率，即永久性喉返神经损伤和永久性低钙的发生率分别都在1%左右，与非全切相比，并未明显增加。 * 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 * * 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 * * 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 * 对并发症发生率最大的影响并非手术方式，而是手术医生的经验和严格的手术分级管理制度 从每年手术例数看，每年施行100例以上甲状腺手术的医生与每年施行不超过10例甲状腺手术的医生相比，并发症的发生率只有后者的1/4，全部并发症的发生率只有4.3%。 从专科工作时间看，有5年以上甲状腺手术经验的内分泌外科医生，其喉返神经损伤和永久性甲状旁腺损伤的发生率分别为0.8%和0.6%，而只有2年以内甲状腺手术经验的医生，两种并发症的发生率分别高达2.4%和2.7%。 * 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 * 小结 分化型甲状腺癌外科治疗国内学界尚有诸多争议和分歧，但遵循临床指南和经典专业著作是目前最好的选择！ 不能低估非规范手术方式和范围对复发和死亡风险的影响，规范手术的意义不比其他肿瘤化疗或内分泌治疗的价值小。 降低手术风险的最重要措施是甲状腺专科化和专科医生的培养，以及严格执行手