临床路径系统设计方法.doc

临床路径系统设计方法 商建国 摘要：以卫生部的最终目标为基准，深入研究临床路径标准住院流程，结合医院实际医疗情况，设计出为广大医护人员可接受的临床信息系统。 关键字：临床路径 临床路径计算机管理系统是在“医院信息系统”的基础上，以对临床路径实行科学化、标准化和规范化管理为目标，将标准配置、临床路径管理、医嘱处理、统计分析等功能有机结合在一起的综合性计算机管理系统。临床路径的实施必须借助信息化手段，建立临床路径知识库，在自动化、智能化的指导和监督下既严格遵循路径流程，又方便快捷完成诊疗过程，最终达到规范医疗行为，降低成本，减少变异，提高医疗质量之目的。 一、系统目标 临床路径管理信息系统是嵌入医院信息系统的多个功能构成的系统。这些功能共同完成如下目标： 1、临床路径设置； 2、临床路径的执行与控制； 3、临床路径的差异与变异分析； 4、临床路径的评估； 5、临床路径表单自动勾选。 二、系统设计原则 卫生部发布的各病种的标准临床路径是对病人治疗方案、入径标准、诊疗方案、出院标准，变异情况做了具体的规定。是一个无分枝，相对固定诊疗阶段、相对固定诊疗阶段时间的诊疗标准。是通过临床路径表单呈现的，是通过医生在诊疗过程对表单的勾选，完成对临床路的径执行工作。 目前医护人员工作比较繁忙，在实际手工操作时，加大了医护人员的工作量，不太被医护人员所接受。临床路径系统设计与执行必须符合医护人员的工作习惯，直观、方便、快捷，减少入口与跳转，设计与执行工作围绕表单进行展开，关联医院其他系统中相关模块，达到通过表单的勾选引导完成表单中相关的内容（病历、医嘱、护理等）。 表单：表单是标准临床路径，需要医护人员具体执行的内容，如：诊疗工作、医嘱、护理工作，另外还需要记录病情变异记录。表单中对阶段无明现的划分。 诊疗单元：诊疗单元是表单中某一诊疗阶段（天）的诊疗计划（表单中的某一列或几列）。表单中的内容是按顺序执行的，不能跨越某一诊疗单元。 诊疗单元时间单位：规定诊疗单元的时间单位：天/小时/分钟。 表单项目：表单中的项目名称是概述性的，是标准临床路径规定的医生对病人病历执行相关的内容描述，有些内容是必须完成的，有些内容是可选的。在实际应用时，必须将这些概述性项目名称与具体的内容相关联。 表单分枝项目：分枝项目是各医院具体需要执行项目名称，如病历中的：入院记录、主诉，医嘱中的医院各种收费项目名称。 表单中的关联内容：为了使表单作为一个入口门户。必须对表单项目分析，通过分析可以看到表单需要引导有病历内容（病历首程、知情同意书、大病历等）、医嘱（长期与临时医嘱）与护理内容。有些项目需要调用有限制的项目字典，如表单中患者既往基础用药（药嘱），其他特殊医嘱（药嘱：不包括抗菌药与诊疗）项目。有些项目则需要通过医嘱调用申请单，并将申请单的内容反馈到表单项目中。在设计时建立表单分枝项目并与病历与收费项目关联。 阶段：是病人住院期间，按治疗过程划分的几个阶段。临床路径标准为不同阶段制定了不同的标准治疗方案。一般需要手术治疗的临床路径大部分分为三个阶段，如乳腺癌分：术前准备、手术日、术后住院恢复三个阶段，有的需要加入出院日。无手术的临床路径无明现阶段区分。 弹性工作日：临床路径设计标准，对标准住院日进行了规定，有的路径设置了弹性工作日。如乳腺癌的标准住院日为10-14天，术前准备阶段为3-5天（工作日）；手术日为入院第3-7天；术后住院恢复7-10天。 诊疗单元时间重叠：在标准临床路径表单中有时会出现一个日期重叠在二个工作日中，如：分泌性中耳炎。医生可以执行第一诊疗单元，也可以执行第二诊疗单元。 日期 住院第1天 住院第1-2天 （术前日） 诊疗单元时间拆分：对按单位一天的治疗方案分为了二个时段，如：稳定劳力型心绞痛。系统加入执行此单元附加条件，来控制医生对表单的执行。 日期 住院第4天（手术日） 术 前 术 后 路径分枝：在医院实际执行过程中，对某种疾病按照标准进入路径，或治疗一段治疗后的病人，可能会有多种治疗方案，所以必须设计路径分枝，满足医院实际诊疗过程。分枝路径是对一种疾病的不同的治疗方法，有的设计方案是在一个诊疗阶段中设计几个备用方案，这样设计方案因为不能跨阶段不符合实际工作需求。 虽然有了路径分枝，可以满足一种疾病在不同阶段实现不同治疗方案，但却违背了卫生部规定的标准的临床路径住院流程。系统考虑设计路径分枝功能，对不需要此功能的医院做屏蔽处理。 变异：变异是假设的标准临床路径与实际过程出现了偏离，与任何预期的决定相比有所变化的称为变异。在评估如果发现临床路径使用过程中有产生变异，即任何不同于临床路径的偏差。 变异有下正负之分，负变异是指计划好的活动没有进行（或结果没有产生），或推迟完成，