内分泌医生新选择他汀和什么联用更安全有效x.docxVIP

【内分泌医生新选择】他汀和什么联用更安全有效？2015-08-27?欧淬恩导语：感谢各位医师朋友参加2015中华医学会第十四次全国内分泌学学术会议并关注欧淬恩！欧淬恩秉承科学严谨的态度，愿与你们共同探讨欧米伽-3的临床意义！以下文章转载自医学界内分泌频道　　内分泌医师在进行降脂治疗时通常会选择他汀类药物，且往往仅联合饮食疗法使用。但是，高TG血症患者伴有non-HDL-C水平增高的不在少数，单独使用他汀类一般不能取得大幅降低non-HDL-C的效果，甚至有些患者单独应用他汀类不能达到期望TG水平，新的联合治疗方案亟待提出。　　对于血脂异常患者，过去诸多指南将降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为治疗的首要目标，然而美国国家脂质协会（NLA）于2014年9月发布的《以患者为中心治疗血脂异常指南建议书》中指出，非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）较之LDL-C与动脉粥样硬化更为相关，更具风险预测价值，non-HDL-C与LDL-C控制应双管齐下。国际动脉粥样硬化学会（IAS）在2013年的《IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐》中就将降低non-HDL-C作为了首要治疗目标，提出non-HDL-C是致动脉粥样硬化胆固醇的主要形式，为致动脉粥样硬化脂蛋白（如LDL、VLDL、IDL和脂蛋白残余）所携带胆固醇的总和。　　内分泌医师在进行降脂治疗时通常会选择他汀类药物，且往往仅联合饮食疗法使用。但是，血脂异常患者伴有non-HDL-C水平增高的不在少数，单独使用他汀类一般不能取得大幅降低non-HDL-C的效果，甚至有些患者单独应用他汀类不能达到期望血甘油三酯（TG）水平，新的联合治疗方案亟待提出。近年来研究显示，高纯Omega-3乙酯与他汀类联合使用，可兼顾疗效及安全性，也受到了IAS的推荐。短期与长期降脂效果均更佳　　一项随机双盲对照研究显示，给予研究组每日40mg辛伐他汀+ 4g 90% Omega-3乙酯，对照组每日仅服用40mg辛伐他汀的情况下，8周后研究组相对安慰剂组TG平均下降29.5%，降TG效果为安慰剂组的4.6倍，降低极低密度脂蛋白（VLDL）效果为安慰剂组3.8倍（图1），在短期内能收到显著的血脂控制效果。其两组间不良事件发生率（鼻咽炎4% vs. 3.3%安慰剂组、上呼吸道感染4% vs. 3.3%、腹泻3% vs. 2.5%、消化不良3% vs. 2.5%）也并无显著差异，安全性与他汀类单独用药相同[1]。图1 辛伐他汀+90% Omega-3乙酯组短期降脂效果更佳　　COMBOS研究则纳入了连续使用8周他汀治疗后，LDL-C水平不高于美国国家胆固醇教育计划（NCEP）治疗目标10%，但TG在200-500 mg/dL范围内的患者，使其分组进行上段所提的研究，再统一改为辛伐他汀+90% Omega-3乙酯服用两年。其结果表明，所有受试者的non-HDL-C在4个月、12个月及24个月时分别下降了8.3%、7.3%、8.9%，长期降脂效果良好。而由对照转变组因原本平均non-HDL-C、TG高于一直使用辛伐他汀+90% Omega-3乙酯组，下降幅度更为显著[2]。　　就同时服用他汀类药物和Omega-3乙酯的患者而言，通过Omega-3乙酯对VLDL合成和分泌的破坏作用可减少中密度脂蛋白（IDL）残余和VLDL残余；由于脂蛋白脂肪酶（LPL）活性的提高（得益于Omage-3的作用）及LDL受体的增量调节（得益于他汀类的作用），VLDL内部的清除能力也得以增强。Omega-3乙酯和他汀类这两类调脂药物可发挥互补性作用机制，帮助复合型高脂血症患者平稳降脂[3]。降低心血管事件发生率　　载脂蛋白C3（Apo CIII）不仅能参与脂类代谢，也在炎性反应方面参与动脉粥样硬化的形成；作为冠心病（CHD）的独立危险因素之一，它可用于预测CHD 患者5年内的病死率。脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）也是一个可促进动脉粥样硬化的炎性反应介质，被NCEP认为是目前冠心病最好的预测因子。一项多中心随机双盲研究将受试者分为添加90% Omega-3乙酯和安慰剂组，分别进行8周10mg/d、4周20mg/d、4周40mg/d阿托伐他汀钙治疗，发现90% Omega-3乙酯联合阿托伐他汀可更大程度地降低Apo CIII和Lp-PLA2水平（图2），远优于单独使用阿托伐他汀，对于血脂异常的改善也同样占优，且患者体内的小型LDL浓度减少，LDL平均直径增加[4]。图2 阿托伐他汀+90% Omega-3乙酯组更大程度降低Apo CIII和Lp-PLA2　　回顾性队列分析从流行病学角度揭示，他汀类与90% Omega-3乙酯联合较之单独使用他汀类具有更高的调整生存率（HR=0.59[0.52-0.66]，P0.001），更低房颤率（