外科补液病例讨论--精选.pptVIP

外总病例讨论 有关体液治疗 广东医学院外科学教研室—孙杰聪 病例讨论—机械性肠梗阻 各种原因引起肠腔变狭小，使肠内容通过发生障碍。1.肠腔堵塞。2.肠管受压。3.肠管病变 肠蠕动增加、肠管迅速膨胀 肠壁变薄、肠腔压力 肠壁血运障碍 缺氧、毛细血管通透性增加 血性和粪臭渗液 肠动脉血栓形成 肠管坏死、溃破穿孔 * 机械性肠梗阻—病理生理改变 1.体液丧失：1.不能进食、大量丢失胃肠液，使水分及电解质大量丢失。2.液体不能被吸收而潴留在肠腔内。3.肠壁水肿，血浆向肠壁、肠腔和腹腔渗出。 丧失的体液多为碱性和中性 + 钠、钾离子的丢失氯离子 + 低血容量、缺氧 酸性代谢物 + 缺水、少尿 代谢性酸中毒 低钾 ：肠膨胀、肌无力和心律失常 * 2. 感染和中毒 3. 休克 4. 呼吸和循环功能障碍 * 机械性肠梗阻—临床表现 1.腹痛 阵发行绞痛 2.呕吐 梗阻部位越高，呕吐越早出现 3.腹胀 程度与梗阻部位有关 4.肛门停止排气排便 * 机械性肠梗阻—检查 腹部 （单纯性肠梗阻） 视诊：肠型和蠕动波 触诊：轻压痛 叩诊：鼓音 听诊：肠鸣音亢进，气过水音或金属音 实验室检查：血、尿常规，红细胞压积，血气分析，血清电解质，肾功能 X线检查（KUB ）：肠管积气，液平面及气胀肠袢 * 机械性肠梗阻—诊断 诊断依据？ 病史，症状、体征，辅助检查 最后诊断 高位？低位？ 机械性？动力性？血运性？ 单纯性？狡窄性？ 完全性？不完全性？ 急性？慢性？ * 机械性肠梗阻—治疗 基础治疗 1.胃肠减压 2.矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡 3.防治感染和中毒 解除梗阻 手术治疗 非手术治疗 * 患者男性，36岁，体重60kg。因阵发性腹痛、呕吐并停止排气排便两天，今晨拟肠梗阻收治。患者自前日晨腹痛开始即未进食，曾多次饮水，均引起呕吐，呕吐物为食物，继而黄色混浊液体带臭味，昨天曾在当地医院静脉注射50%葡萄糖40ml，入院前排尿一次，深黄色，量约200ml。 查体：精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面干燥，两旁有纵沟纹，皮肤弹性明显减退，血压12/9kpa，脉率110次/分，体温37。C，心肺检查未见异常。腹部普遍性膨隆，可见肠型及蠕动波，肠鸣音阵发性高亢。 化验室检查：血液PH7.30，PCO24.76(正常值5.58～6.65)，血清钠122mmol/L，血清钾3.0mmol/L。住院后导尿吸出90ml深黄色尿液，未测比重，酸性反应。 住院后腹部平片发现梯形液面，小肠充气，即行胃肠减压、体液治疗。经上述处理症状好转，腹痛明显减轻，住院后至翌晨共排尿700ml，胃肠减压抽出300ml，静脉血PCO2 5.62。 * 病例讨论 本病例提供的实验室检查是否足够？？？ * 病例讨论—诊断 是否确有体液平衡失调的存在？ 血容量是否足够？ 缺水的性质和程度？ 是否酸碱平衡失调？ 是否缺钾？ 是否缺钙或缺镁？ * 病例讨论—诊断 中度低渗性脱水 代谢性酸中毒（中度） 低钾血症 * 病例讨论—入院第一天24h补液方案 1.当日生理需要量 当日补充的液体量= 生理需要量+额外丧失量+1/2已丧失量 * 病例讨论—入院24h的生理需要量 水分：2000ml，钠盐4.5g 5% or 10%GS 1500ml 5%GNS 500ml * 病例讨论—入院第一天24h补液方案 2.已丧失量 低渗性缺水 估计法：0.5~0.75g/kg 公式法：需补充的钠量（mmol）=[血钠的正常值（mmol）- 血钠测得值（mmol）] X 60 X 0.6 17mmol Na+=1g NaCl * 病例讨论—入院24h补充已丧失量 已丧失钠盐量（g） 公式法（142-122）*60*0.6/17=42g 估计法 60*0.7=42g 当天应补的钠盐（1/2） 42/2=21g 相当于所需糖盐/平衡液/生理盐水（ml） 21/0.9%=2333ml * 当天应补已丧失量（5%GNS） 2500ml * 病例讨论—入院24h的额外丧失量 应补额外丧失量：零 * 病例讨论—纠正酸中毒 治疗原则：边治疗边观察，逐步纠正酸中毒 轻度代谢性酸中毒（HCO3-16~18mmol/L），在补充液体，纠正缺水后，常可自行纠正，不必应用碱性药物 重症酸中毒（HCO3-15mmol/L），应立即输液和用碱剂进行治疗 常用的碱性药物：5%NaHCO3 注意低钙、低钾 * 病例