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基本医疗保险制度建立和发展 四川基本医疗保险制度改革发展的主要历程 基本医疗保险制度改革经历 1994年-现在，城镇职工基本医疗保险制度建立、发展。 2003年-现在，新型农村合作医疗制度试点、建立、发展。 2007年-现在，城镇居民基本医疗保险制度试点、建立、发展。 目前全省享有基本医疗保险的人数达到8402万人，占人口总数的94%。人人享有基本医疗保障的目标基本实现。 城镇职工基本医疗保险 一、基本医疗保险制度的现行制度 （一）城镇职工基本医疗保险制度和主要政策 1、参保范围：单位就业人员强制性参保； 无雇工个体工商户、非全日制就业以及灵活就业人员选择参保 2、筹资： 6-7.5%+ 2% 用人单位和职工个人共同缴纳 无雇工个体工商户、非全日制就业以及灵 活就业人员全部由个人缴纳 3、缴费年限 A、退休人员缴费问题： 不缴费条件：法定退休年龄 累计缴费年限 条件不够的补救措施：缴费至国家规定年限 B、个人跨地区就业，医保关系可以转移，缴费年限累计计算。 4、基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户 个人帐户金额＝个人缴费+30%左右单位缴费 系数法： 个人帐户金额＝ (2%+本人实足年龄×0.2%) ×本人缴费工资/年 年龄分段法: ：个人帐户金额＝ (2%+本人年龄段×比例)×本人缴费工资/年 5、统筹基金的起付线和封顶线： 最低级医院的起付线在50-200元之间，最高级医院的起付线在500-800元之间，政策范围内住院报销比例在60-90%。 封顶线，封顶线按规定确定为当地上年职工工资的6倍，全省平均在15万元左右。封顶线达到6倍，全省平均住院报销比例77%。 6、统筹基金支付办法 系数法：统筹基金支付＝ (75%+本人实足年龄×系数) ×政策范围医疗费用 分段法:：统筹基金支付＝ （40岁以下、50岁以下、60岁以下、退休人 员%）×政策范围医疗费用 （二）城镇居民基本医疗保险制度和主要政策 1、参保范围：城镇非就业人员 2、筹 资：个人缴费+政府补助。困难人员个人缴费由政府补助。150-300元 3、支 付：住院报销比例要达到70%，门诊实行统筹，我省门诊统筹一般为报销30-70%。封顶40-200元/年。 4、支付范围：与城镇职工基本医疗保险相同。 （三）新型农村合作医疗制度和主要政策 1、参保范围：农村居民 2、筹 资：个人缴费+政府补助。 200+30元 2、支 付：住院报销比例已经达到60%。 3、支付范围：新型农村合作医疗实行药品目录（660个）、诊疗项目和医疗服务设施标准三个目录的管理。 二、基本医疗保险的管理 （一）基本医疗保险药品目录 基本医疗保险用药目录实行准入法，分为甲类和乙类。 基本药物目录：由国家制定。 （二） 诊疗项目目录 实行排除法。设不予支付和部分支付的项目。部分支付需要先自付一定比例。 （三）医疗服务设施标准 实行准入法，并设定支付标准。目录中列出了支付项目及支付标准和不予支付的项目。 （四）二个定点 由人力资源和社会保障部门按照相关规定选择医院和药店，实行定点医院和药店的协议管理。 （五）结算办法 多数以项目结算为主，辅以病种结算。 总额预付制、人头付费 病种付费 基本医疗保险实行用药目录、诊疗项目和医疗服务设施标准三个目录的管理。参保病人在当地医疗保险部门选定的医院和药店，即：定点医疗机构和定点零售药店发生的符合上述三个目录支付范围内的以及急救和抢救的医疗费用，基本医疗保险按一定的结算办法予以报销。 （五）不支付情形 应当从工伤保险基金中支付 应当由第三方支付 应当由公共卫生支付 在境外就医 三、新医改下的医疗保险工作 （一）全民医保扩面 1、关于选择性参保问题 2、城镇居民的参保稳定率、 （二）明显提高保障水平 1、政府补助200元，个人缴费不低于30元 2、政策范围内住院医疗费用报销力争达到70%。（计算口径） 3、最高支付限额达到6倍，不低于5万元。 （三）普遍开展门诊统筹 1、化解疾病风险，降低门诊费用个人负 担。 2、转变管理方式，提高基金使用效率。 3、增强制度吸引力，稳定参保覆盖率。 （四）提高统