类风湿性关节炎课件演示.pptVIP

项 目 RA OA AS SLE PsA 痛风 发病年龄 35-50岁， 女性 50岁以上，肥胖人群 青壮年男性 青年女性 30-50岁，男女均发 中年男性 受累关节 掌指关节、腕关节、近端指间关节 髋、膝、远端指间关节 骶髂、脊柱、下肢大关节 小关节受累 对称性多关节炎，远端指关节 第一跖趾关节、单关节 关节外表现 类风湿结节、血管炎 无 多系统受累 特征性皮疹、低热、脱发 皮肤银屑病 无 晨僵 ＞1小时 ＜半小时 ＜1小时 ＜1小时 偶有 无 ESR ↑↑ 正常 ↑ ↑↑ ↑ ↑ 实验室检查 RF/抗CCP 无特异性抗体 HLA-B27 抗ds-DNA、抗Sm RF阴性 血尿酸升高 * 问题（7） 该患者应如何治疗？ 治疗的目的：抑制关节的炎症反应，阻止病变进展及骨质破坏，达到病情完全缓解或最低疾病活动度。 治疗原则：早期治疗、联合用药、个体化治疗、功能锻炼。 治疗措施：一般治疗、药物和外科治疗。 * 休息 关节制动　　　 功能锻炼 物理治疗 一 般 治 疗 * 药物治疗 非甾体抗炎药（NSAIDs） 改善病情抗风湿药（DMARDs） 糖皮质激素（GC） 植物药 生物制剂 * （一）非甾体抗炎药（NSAID） 　　作用机制：抑制环氧化酶(COX)以减少花生四烯酸代谢为前列腺素。 　　作用：镇痛消肿，但不能控制病情。 　　分类： 　　1、非选择性COX（环氧酶）抑制剂（炎痛喜康） 　　2、选择性COX-2抑制剂（塞来昔布、艾瑞昔布）　 * 　副作用： （1）消化道副作用，例如胃部不适，甚至胃 　　　粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。 　（2）浮肿和血压升高：肾排钠受抑制 　（3）肾间质性损害：长期应用出现的肾毒性 　　 注意事项： 　　只选用一种，不宜同时服二种。至少服用二周 方能判断疗效，一种无效可换另一种。 * （二）改变病情抗风湿药（DMARD） 　　作用： 　　　改善关节症状 　　　阻止关节结构破坏，但不能彻底消除滑膜炎症反应 　　　起病后3个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。 　　　多数患者需至少选用二种DMARD联合应用，方能达到上述治疗目的。 * 药 物 起效时间(月) 常用剂量 给药途径 较常使用的DMARDs 甲氨蝶呤 1～2月 7.5～15mg Qw 口服、肌注、静注 柳氮磺胺吡啶 1～2月 750mg Bid～Tid 口服 羟基氯喹 1～4月 200mg Bid 口服 氯喹 1～4月 250mg Qd 口服 来氟米特 1～2月 20mg Qd 口服 依那西普 几天～3个月 25mg Biw 皮下注射 英夫利昔单抗 几天～4个月 3～10mg/8w 静注 用于治疗类风湿关节炎的DMARDs * 较少使用的DMARDs 硫唑嘌呤 2～3月 50～150mg Qd 口服 D-青霉胺 3～6月 250～750mg Qd 口服 金诺芬 4～6月 3mg Qd～Bid 口服 * （三）肾上腺糖皮质激素 　 小剂量短期应用，能迅速缓解炎性症状。 　　 主要适用于：DMARD尚未起效时，非甾体抗炎药又不能控制关节炎症状的。 * （四）植物制剂 雷公藤 30～60mg/d，分3次饭后服 不良反应有性腺抑制，导致精子生成减少、男性不育和女性闭经。 青藤碱 60mg，每日2次。 不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。 白芍总苷 600mg/次，每日2～3次 毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。 * （五）生物制剂 直接针对引起RA的致病因子作用 TNF-α拮抗剂（益赛普） IL-1拮抗剂（阿那白滞素） CD20单克隆抗体（利妥昔单抗） 选择性T细胞共刺激调节剂（阿巴西普）等 由于RA发病机制复杂，发病过程中存在许多作用靶点，都可以作为现在及今后研究的突破点…… 破骨细胞生成抑制剂、凋亡调控药物、TNF超家族受体拮抗剂……正在研究中 * 2012 ACR指南强调RA分层治疗 * 低 高 有 无 DMARD 单药治疗 DMARD联合 (二或三联)治疗 DMARD单药 或HCQ+MTX 有 无 中 预后不良因素 疾病活动度 预后不良因素 TNF拮抗剂+/-MTX 或DMARD联合 (二联或三联) 治疗 根据疾病活动度、预后不良因素进行早期RA分层治疗 以达到低疾病活动度或者缓解为目标 早期RA （6个月） * 小结： 1.RA治疗的时机：RA一经诊断就应使用传统的DMARDs治疗。 2.对于活动性RA，MTX应作为治疗方案中首选的DMARDs药物。 3.如MTX禁忌或不能耐受，可选用来氟米特、HCQ等。