慢性心力衰竭课件演示.ppt

2．临床应用 （1）这类药物不宜用于治疗慢性收缩性心衰，这也包括氨氯地平和非洛地平，有较好的安全性，对生存率无不利影响，但不能提高生存率。 （2）心衰患者即使并发高血压或心绞痛，也应避免使用大多数的CCB包括维拉帕米、地尔硫卓，以及短效二氢吡啶类药物，特别是维拉帕米和地尔硫卓还具有负性肌力作用，应避免与β受体阻滞剂合用。如需要应用CCB，可选择有较好安全性的氨氯地平和非洛地平。 （3）具有负性肌力作用的CCB对MI后伴LVEF下降、无症状的心衰患者，可能有害，不宜应用。 * （三）正性肌力药物的静脉应用 这类药物系指环腺甘酸(cAMP) 依赖性正性肌力药，包括： 1、β肾上腺素能激动剂如多巴胺； 2、多巴酚丁胺； 3、及磷酸二酯酶抑制剂如米力农。 * 临床应用建议 1、 由于缺乏有效的证据并考虑到药物的毒性，对CHF患者即使在进行性加重阶段，也不主张长期间歇静脉滴注正性肌力药。对阶段D难治性终末期心衰患者，可作为姑息疗法应用。对心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰，可短期应用3～5天。 2、应用方法?? 多巴酚丁胺剂量为100～250μg/min；多巴胺剂量：250～500μg/min；米力农负荷量为2.5～3 mg，继以 20～40μg/min，均静脉给予。 * 抗凝和抗血小板药物 心衰时抗凝和抗血小板药物的应用建议如下： 1、心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和脑卒中有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林。其剂量应在每天75～150 mg之间。 2、心衰伴AF的患者应长期应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使国际标准化比率在2～3之间； 3、有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗； 4、窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内血栓，或者超声心动图显示左心室收缩功能明显降低，心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗。 5、不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征患者。 6、单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗。 7、大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰患者加重。 * ????难治性终末期心衰的治疗 定义：心衰患者虽经优化内科治疗，但休息时仍有症状、极度无力，常有心源性恶病质，且须反复长期住院者，即为难治性心衰的终末阶段。 1．控制液体潴留：可加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶化。如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析，患者有可能恢复对利尿剂的反应。 2．神经内分泌抑制剂的应用?：对ACEI和β受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始。ACEI易致低血压、肾功能不全；β受体阻滞剂易引起心衰恶化。如收缩压＜80 mmHg, 则二药均不宜应用。如有显著液体潴留，近期内曾应用静脉注射正性肌力药者，则不宜用β受体阻滞剂。ARB是否与ACEI同样有效尚不清楚，但也容易引起低血压和肾功能不全。醛固酮受体拮抗剂对肾功能受损的患者则可引起危险的高钾血症。 * 3．静脉应用正性肌力药或血管扩张剂 ： 静脉滴注正性肌力药如多巴酚丁胺、米力农和血管扩张剂如硝酸甘油、硝普钠，可作为姑息疗法，短期（3～5天）应用以缓解症状。一旦情况稳定，即应改换为口服方案。能成功中断静脉应用正性肌力药的患者，不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药。某些患者，实在无法中断静脉治疗时，可允许持续静脉输注多巴酚丁胺、米力农，但通常多应用于等待心脏移植的患者。 4．机械和外科治疗： 心脏移植适用于有严重心功能损害，或依赖静脉正性肌力药的患者。左室辅助装置可考虑应用于内科治疗无效、预期一年存活率＜50%，且不适于心脏移植的患者 * 舒张性心衰 舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化）,导致左心室在舒张期的充盈受损,心搏量（即每搏量）减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。 舒张性心衰多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠脉疾病或AF。 舒张性心衰可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在[31]。单纯性舒张性心衰约占心衰患者的20％～60％，其预后优于收缩性心衰。 * 一．舒张性心衰的诊断 ???符合下列条件者可作出诊断： ①有典型心衰的症状和体征； ②LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常； ③超声心动图有左室舒张功能异常的证据； ④超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病 * 二．辅助检查 超声心动图上左室舒张功能不全的3种形式主要表现为： ①早期松弛受损型（轻度）：表现为E峰下降和A峰增高，E/A减小； ②晚期限制型充盈异常（重度） ：表现为E峰升高，E峰减速时间缩短，E/A显著增大； ③中期假性