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治疗中联合：提高疗效，预防/抵御耐药的重要策略 24周 应答不佳 病毒学突破、耐药 无交叉耐药NA联合治疗 预防耐药 提高远期疗效 抵御新的耐药 重获病毒学应答 * 复发再治的联合治疗 未达到停药标准的复发患者，特别是既往有耐药史或耐药史不详的患者，再治时建议联合治疗 经治患者复发时，HBV DNA高载量患者（HBeAg阳性患者 9 log10拷贝/ml，HBeAg阴性患者7 log10拷贝/ml），再治时建议联合治疗 核苷(酸)类药物联合治疗慢性乙型肝炎专家建议. 中华临床感染病杂志, 2011,4(2): 65-68. * LAM经治患者最有可能从联合治疗中获益 Carey I, Harrison PM. Expert Opin Investig Drugs, 2009, 18(11):1655-1666 * 基线HBV DNA水平高的经治患者：换用ETV1mg疗效欠佳 Reijnders J, et al, J Hepatology 2010(52): 493-500 * 有LAM耐药史患者换用ETV单药治疗耐药率高 有LAM耐药史患者换用ETV单药治疗后病毒学突破和耐药发生率与基线LAM耐药患者相当 ETV不应该用于曾有LAM耐药的患者 (n=14) (n=9) 2005年到2008年5月欧洲7大转诊中心的CHB患者接受ETV单独治疗至少3个月，随访中位值11个月 Reijnders JGP, et al. Journal of Hepatology, 2010, 52 :493–500. * LAM经治患者，避免ETV序贯 有LAM耐药史患者，若选择ETV序贯治疗，疗效不佳；并且ETV耐药率较高；甚至导致多重耐药 即使基线测不到LAM耐药突变，既往有LAM耐药史的患者，仍不应选择ETV治疗 Reijnders JGP, et al. Journal of Hepatology, 2010, 52 :493–500. * 拉米夫定经治慢性乙型肝炎患者患者治疗策略专家研讨会纪要 《肝脏》2011年2月第16卷第1期第58-59页 * 主要内容 OAV联合治疗是CHB治疗的重要策略 ADV是联合治疗的核心用药 总结 * 联合治疗药物选择原则 联合治疗药物选择原则 无交叉 耐药 相加或 协同作用 不增加药物 不良反应 核苷(酸)类药物联合治疗慢性乙型肝炎专家建议. 中华临床感染病杂志, 2011,4(2): 65-68. * 阿德福韦酯： 与其它核苷类似物无交叉耐药位点 LAM ETV LdT FTC ADV V173L L180M A181V T184A S202I M204I M204V N236T M250V Locarnini et al.Antiviral therapy2004;9:679-693 * ADV+LAM联合治疗拥有最多循证证据 国内外众多循证证据表明，ADV+LAM联合： 初始联合治疗CHB、肝硬化等患者，疗效等于或优于ETV单药治疗，显著优于ADV或LAM单药治疗 治疗应答不佳患者，疗效卓越 治疗耐药患者，显著优于ETV 1mg单药治疗 * 第一作者 患者数 疗程 （中位数） 总体不良反应 肾功能 Vassiliadis TG， 20101 45 53个月 均良好耐受 无肌酐 升高* Peters, 20042 20 12个月 均良好耐受 无肌酐 升高* Chen EQ, 20093 213 15~50个月 均良好耐受 肌酐清除率降低1% 大量循证医学证据表明： LAM+ADV联合治疗安全性良好 Vassiliadis TG, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2010 Jan;25(1):54-602. Peters MG, et al. Gastroenterology. 2004 Jan;126(1):91-101. Chen EQ, et al. Virol J. 2009 Oct 9;6:163. * 核苷(酸)类药物联合治疗CHB专家建议 高病毒载量患者、失代偿期肝硬化患者和肝功能Child-Pugh评分8分的患者，首先推荐LAM和ADV初始联合治疗，以避免反复发生失代偿和病情加重的风险 循证医学证明：对LAM、LdT、ETV治疗24周应答不佳患者，加用无交叉耐药位点NAs（如ADV）联合治疗，可提高远期疗效并减少耐药 一旦发生耐药，建议尽早加用无交叉耐药的另一种NAs进行联合治疗 经治复发患者再治时建议联合治疗 核苷(酸)类药物联合治疗慢性乙型肝炎专家建议. 中华临床感染病杂志, 2011,4(2): 65-68