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肠外营养制剂及其选择 医院病人营养不良的发生率很高，据不完全统计，住院病人中约有30％～50％合并有不同程度的营养不良，而危重病人营养不良的发生率几乎高达100%，营养不良直接影响到病人的预后并且已经成为病人常见的致死性因素。 合理的营养不但可以缓解病情、防止并发症的发生，而且能够缩短病程、减少病人的花费，降低死亡率。而肠外营养 (PN)在营养支持中占有重要的地位，是病人治疗乃至抢救的重要组成部分。 应包括人体代谢必需的七类营养物质 应包括人体代谢必需的七类营养物质 白蛋白构成血浆胶体渗透压的85%，保持机体正常的白蛋白水平，对于平衡血浆渗透压，保持微循环的完整性具有非常重要的意义。静脉补充白蛋白是补充氮源乃至纠正低蛋白血症最可靠和有效的办法。 必需氨基酸(EAA) 赖、苏、色、苯丙 乐凡命--优质氨基酸 危重病人往往存在免疫功能低下、重要脏器功能异常等问题，由此常造成康复困难、引发多种并发症甚至导致死亡。如果能在营养剂中添加增强免疫力及改善重要脏器功能的特殊营养物质，则可以明显改善病人的预后。 谷氨酰胺 在细胞外液中占游离氨基酸的 25% 谷氨酰胺对肠道粘膜通透性的影响 谷氨酰胺促进血浆白蛋白合成 谷氨酰胺对血浆内毒素的影响 谷氨酰胺对血浆免疫球蛋白的影响 ω-3脂肪酸的主要生物性优势 肠外营养支持是保证病人康复、减少并发症的重要手段。 解说词：肠道粘膜通透性、血浆内毒素含量有显著改善，提示GLN可以修复胃肠粘膜，增强肠屏障功能。 备注：血浆免疫球蛋白的高低反映体液免疫的强弱。 每100ml 尤文含有： 10克鱼油及甘油、精制卵磷脂和维生素E。 一项随机、双盲、对照临床研究观察203例癌症手术后患者应用尤文可以显著降低SIRS发生率。 研究组和对照组均给予等氮、等热卡肠外营养； 研究组给予尤文0.2g/Kg/天+ 大豆油1.0g/Kg/天；对照组给予大豆油1.2g/Kg/天， 结果：研究SIRS发生率4%，对照组12%，P=0.04 病理状态下机体更需要全面的营养物质，绝不能只重视补充碳水化合物，氨基酸，脂肪。 100ml 20%的液体含： 20g 丙氨酰-谷氨酰胺 = 8.2g丙氨酸、 13.46g 谷氨酰胺 pH　 5.4 - 6.0 渗透压　921mosmol/L 力太—丙氨酰-谷氨酰胺 g/L 对照组 治疗组 EU/ml g/L 10 0 20 30 40 50 60 明显减少医院获得性感染 R.D.Griffiths et al. Nutrition. 13:295~302, 1997 70 80 力太组 对照组 38% 74% ICU内获得性感染死亡率(%) P=0.0006 增加细胞膜的稳定性 调节受体的表达和功能 免疫调节、抑制肿瘤生长 杀菌及抗炎作用 调节内脏血流，改善微循环 抗血栓形成/抗动脉粥样硬化 ω-3脂肪酸 爱斯基莫人--富含鱼油(ω-3脂肪酸)的传统食物 更少的发病率 血栓 冠心病 心肌梗塞 ω-3脂肪酸能阻断过度炎症反应 输注ω-3脂肪酸 改变细胞膜ω-3:ω-6 竞争性的抑制 脂氧化酶、环氧化酶 促进抗炎因子产生 前列腺素3系列 白三烯5系列 血栓烷A3 抑制促炎因子释放 前列腺素2系列 白三烯4系列 血栓烷A2 抑制TNF、IL-1、IL-6 阻断过度炎症反应 促进抗炎因子释放 抑制促炎因子释放 阻断过度炎症反应 增强机体免疫力 减少感染及并发症 保护重要脏器功能 防止MODS的发生 提高重症病人生存率 ω-3脂肪酸 尤文--第一个含ω-3脂肪酸的脂肪乳剂 使用剂量 1～2ml/kg/d 每100ml尤文含有 精制鱼油 10.0g(10％) 总热量 112kcal 渗透压 308～376 mosm/kg PH值 7.5～8.7 连续使用时间不超过四周 0 2 4 6 8 10 12.5% 鱼油--降低ICU死亡率 I Kebel., et,al.ESPEN 2002, Clinical Nutrition 21, Suppl 1 大豆油 尤文 12 14 7.1% ICU死亡率(%) 0 1 2 3 4 5 2d 鱼油--缩短ICU停留时间 Kebel., et,al.ESPEN 2002, Clinical Nutrition 21, Suppl 1 尤文 大豆油 ICU 停留时间 6 5.5d 0 5 10 15 20 25 30 14.2% 25% (%)感染发生率 鱼油--降低感染率 Kebel., et,al.ESPEN 2002, Clinical Nutrition 21, Suppl 1 尤文 大豆油 尤文--良好的安全性和耐受性 尤文输注5d, 谷草转氨酶(ASAT)下降 谷丙转氨酶,