中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析精品.pptVIP

Edward Livingston Trudeau 有时去治愈 常常去帮助 总是去安慰 Pharmaceutical care Individual/Interaction Compliance Adverse effect Rational Effect/Education 借用谭昀药师 I CARE 　　 E-mail: linxiaozhen588@ * ?中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析 患者信息 患儿,13岁, 身高：152cm，体重45Kg，BMI 19.5 主诉：服用巯嘌呤12天后右下肢出血点3天，发热1天。 现病史：11.12.3开始服用6-MP（50mg/d），12天后发现右下肢有出血点及瘀斑. 因发热T 39℃. 于11.12.16入院。 既往史：2011.03.17确诊为标危APL。 既往用药史：维甲酸、亚砷酸诱导缓解。IDA 10mg×4d化疗四周期，8次鞘注。化疗时多次肺部感染并头孢哌酮舒巴坦、替考拉宁、伏立康唑及氟康唑等药物治疗。 患者信息 T: 39.4℃,一般情况可 舌体及口腔黏膜散在奶块样斑块。双肺未闻干湿性啰音。 12.15血常规：WBC 0.9×109/L ↓,ANC 0.05×109/L ↓， PLT 13×109/L↓ 12.16 肺部CT：无明显异常。 入院诊断 Ⅳ度骨髓抑制 发热性中性粒细胞减少症 血小板减少症 口腔白色念珠菌病 急性早幼粒细胞白血病 12.16-01.14 重组人粒细胞刺激因子注射液 200ug,iv,qd 12.16-12.25 注射用美罗培南 0.5,iv,q8h 12.16-12.25 伊曲康唑注射液 0.2g, iv,q12h 12.16-12.25 注射用阿糖腺苷 0.2g,iv,qd 12.16-01.25 西吡氯铵含漱液 25mL,含漱,q6h 12.16-01.25 5%碳酸氢钠注射液 25mL,含漱,q6h 12.16-01.25 制霉菌素片 100万u, po,tid 12.16-01.25 甲硫氨酸维生素B1注射液 1支,iv,qd 12.16-01.31 复方氨基酸注射液(18aa-II) 250ml,iv,qd 10%氯化钾注射液5mL 10%氯化钠注射液10mL 对症、支持、输血：红细胞、血小板 初始治疗 美罗培南 伊曲康唑 替考拉宁 12.16 12.17 12.21 12.22 12.18 12.19 12.20 12.17：GM实验0.83，G实验(+); 12.18: GM实验0.87，G实验(+) 血培养(-) 痰、大便、咽试子(-) 12.21:注射用替考拉宁 0.2 , iv, qd 12.21:盐酸氨溴索针 30mg,iv,q12h 中性粒细胞波动于0.04-0.2×109/L 12.24 GM实验：0.60;G实验(-) 连续血培养(-) ，痰、大便培养（-） 伊曲康唑 美罗培南 替考拉宁 舒普深 伊曲康唑 12.23 12.24 12.25 12.27 12.28 12.29 12.26 12.26-12.27尿量700 ～ 800mL 病情及药物调整 12.28 12.26-12.27尿量700 ～ 800mL BUN 9.10mmol/L↑， SCr 100.2 umol/L 停替考拉宁 头孢哌酮舒巴坦 1.5g iv q12h 伊曲康唑 0.2，iv，q12h 12.31 T39℃，咳痰，痰中带血 ANC 0×109/L，PLT 22×109/L BUN 8.81mmol/L, SCr 96.3umol/L Cockcroft公式计算肌酐清除率73 ml/min GM实验: 1.64；G实验(+) CT：双下肺多发毛玻璃样斑片影，密度不均，边界不清 ↑ 药师干预 治疗思路 头孢哌酮舒巴坦+伊曲康唑 病原不明，免疫力低下 美罗培南+伊曲康唑+替考拉宁 无明显效果 继续找病原 有一定效果 BUN,SCr ↑ ↑ 临床实践指南 发热和中性粒细胞减少期间更换抗菌药物的时机及更换方法 极少需要对病情稳定但有无法解释的持续发热患者进行初始抗菌药物的经验性更换。如果发现感染，则应相应地调整抗菌药物（A-Ⅰ）。 IDSA指南 常见革兰氏阳性病原菌 　凝固酶阴性葡萄球菌 　金黄色葡萄球菌，包括MRSA 　肠球菌属，包括万古霉素耐药菌株 　草绿色链球菌 　肺炎链球菌 　化脓性链球菌 常见革兰氏阴性病原菌 大肠杆菌 克雷伯菌属 肠杆菌属 铜绿假单胞菌 枸橼酸杆菌属 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 中性粒细胞减少患者 常见细菌病原体 发热性中性粒细胞减少症 高危 粒缺2周 必须覆盖G+菌和G-菌，耐药