侵袭性真菌病诊治思考.pptVIP

SGA 99-W-6389-SS 侵袭性真菌（念珠菌）病的诊治思考 讲者简介 zengjun65@126.com 80-85年于新疆医科大学就读，后于中山医科大学、广州呼吸疾病研究所师从钟南山院士攻读博士 长期从事感染、气道炎症的研究，评价每年在全国各地授课100余场 广州医学院附属广州市第一人民医院呼吸科主任医师 广东及广州市医学会呼吸分会常委 广东省中西医结合呼吸分会常委 广东省青年呼吸沙龙主席 广东省呼吸精英论坛主席 目 录 侵袭性真菌病（念珠菌）流行病学资料 侵袭性真菌病（念珠菌）的高危因素和人群 是念珠菌感染还是定植？ 念珠菌定植是否会增加感染？是否需要治疗？ 侵袭性真菌病（念珠菌）的治疗 基于指南的治疗方针 念珠菌的正常分布 胃肠道 上呼吸道 女性生殖道 真菌能感染.. 侵袭性念珠菌感染死亡的危险因素 下气道分离念珠菌属的比例 肺念珠菌感染 慢性口腔念珠菌病 钡剂造影显示： 结节状 充盈缺损 粘膜表面粗糙不平 念珠菌性食道炎 目 录 侵袭性真菌病（念珠菌）流行病学资料 侵袭性真菌病（念珠菌）的高危因素和人群 是念珠菌感染还是定植？ 念珠菌定植是否会增加感染？是否需要治疗？ 侵袭性真菌病（念珠菌）的治疗 基于指南的治疗方针 深部念珠菌感染的危险因素 主要的危险因素 COPD 吸烟 结核 营养不良 肿瘤 糖尿病 HIV感染 长时间使用抗生素 念珠菌最常见分离于 西班牙深部念珠菌感染 ICU患者念珠菌血症的高危因素 非中性粒细胞减少肿瘤患者的念珠菌血症: 临床特征* 2周内曾接受广谱抗生素治疗 2周内曾接受皮质激素治疗 30天内接受化疗 2个月内曾进行腹部手术 30天内曾进行静脉高营养 1周内曾有伴随感染 血培养阳性时放置 　　　中心静脉导管(CVC)  念珠菌血症延迟治疗的后果 具有发展成侵袭性真菌病（IFD）危险因素的患者群 宿主因素 粒细胞缺乏：持续时间10天，与真菌病发病即时相关 同种异体造血干细胞移植受者 长期使用类固醇激素，平均最小剂量达每日0.3mg/kg泼尼松或等效剂量3周（除外ABPA） 过去90天应用T细胞免疫抑制剂如环孢霉素、TNFa阻滞剂 遗传性严重免疫缺陷如慢性肉芽肿性疾病、严重联合免疫缺陷病 目 录 侵袭性真菌病（念珠菌）流行病学资料 侵袭性真菌病（念珠菌）的高危因素和人群 是念珠菌感染还是定植？ 念珠菌定植是否会增加感染？是否需要治疗？ 侵袭性真菌病（念珠菌）的治疗 基于指南的治疗方针 肺念珠菌病诊断面临的问题 是定植还是感染？ COPD 急性加重 发热 胸片 双下肺炎 入院治疗 抗生素 吸入糖皮质激素等治疗 住院期间 痰涂片及培养见白色念珠菌 抗生素治疗第三天，体温恢复至正常 肺部阴影明显吸收 未使用抗真菌药物治疗 气道分泌物中分离出念珠菌的意义 人类口腔正常定植菌，正常人20%-55%痰中可以分离出念珠菌属 念珠菌肺炎少见 发病率约0.23-4.5% 25例ICU患者的尸解： 10例（40%）念珠菌培养阳性，仅2例（8%）是真的念珠菌肺炎 定量培养对念珠菌肺炎的诊断价值 28例非粒细胞缺乏患者 纤支镜保护性毛刷（PSB） 以?103cfu/ml作为阳性判定标准 24例（85.7%)PSB念珠菌? 103cfu/ml 无1例是真正的念珠菌肺炎 支气管念珠菌定植 不增加死亡率 住ICU时间延长 住院时间延长 治疗成本增加 多个部位定植是系统性candidiasis危险因素 增加Pseudomonas感染 ICU机械通气死亡患者活检分离和确诊 侵袭性真菌病诊断级别 确诊 proven 使用于任何患者 拟诊 probable 仅适用于存在免疫缺陷患者 疑似 possible 考虑3个因素 宿主因素 临床表现 微生物证据 EORTC/MSG对诊断的共识 IFD 确诊 拟诊 疑诊 地方性真菌病 确诊 拟诊 存在问题 不能覆盖ICU患者 仅用于免疫功能缺陷患者 支持诊断的证据尚不成熟 不能取代全面的临床病理分类和IFD分类 酵母确诊 显微镜检查 正常无菌部位（粘膜除外）穿刺或活检组织、细胞或直接镜检（做Grocott-Gomorri乌洛托品银染色或PAS染色，局部湿片应做荧光增向剂染料（calcofluor or blankophor)染色，见到酵母如隐球菌属见荚膜芽生酵母、念珠菌属见假菌丝或真菌丝 培养 无菌组织：取有感染证据正常无菌部位标本（包括新鲜留置24h）引流标本培养出酵母 血：血培养酵母（如隐球菌属、念珠菌属）或酵母样菌阳性（如毛孢子菌属） 血清学分析 CSF：隐球菌抗原阳性显示为播散性隐球菌病 目 录 侵袭性真菌病（念珠菌）流行病学资料 侵袭性真菌病（念珠菌）的高危因素和人群 是念珠菌感染还是定植？ 念