肛肠解剖知识讲稿.pptVIP

Minor三角　外括约肌浅部肌束在肛门后方呈“Y”形分叉，与皮下部肌束构成Minor三角，该处肛管皮肤缺乏肌肉支持，为一薄弱区。1937年Blaisdell根据外括约肌的解剖学排列指出：皮下部横位于三角的前方，犹如栅状，当干硬粪块跨越其前面或肛门过度扩张时，易于后方裂伤形成肛裂，此即Blaisdell栅门学说。但是，组织学证实，肛裂的基底部不是外括约肌皮下部，而是内括约肌，外括约肌并非肛裂的病因。 耻骨直肠肌具有重要的括约功能，且可拉直肠肛管交界处向前上方，形成肛管直肠角，能控制粪便由直肠进入肛管，对肛门有自制作用。 肛瘘手术时，切勿损伤此肌束，以免引起大便失禁。 以肛提肌为界分肛提肌上间隙和肛提肌下间隙。 　　(1)肛提肌上间隙分为骨盆直肠周围间隙、直肠后间隙、直肠粘膜下间隙。 　　①骨盆直肠周围间隙：位于骨盆与直肠之间，形如倒位圆锥形，底向上，左右各一可互通，上方为盆腔腹膜，外下方为肛提肌及其上筋膜，内侧为直肠，前方男性为前列腺、膀胱，女性为子宫及阔韧带，后方为骶骨。 　　②直肠后间隙：位于肛尾韧带上方，腹膜下方，前为直肠，后为骶骨。此间隙感染后炎症常向两侧骨盆直肠间隙扩散，也可向下穿过肛提肌及肛尾韧带向坐骨肛管周围间隙及肛管后间隙扩散。 　　③直肠粘膜下间隙：位于齿状线上方粘膜与环形肌之间。　 　　(2)肛提肌下间隙分为坐骨肛管周围间隙、肛管后间隙和肛门皮下间隙。 　　①坐骨肛管周围间隙(坐骨直肠间隙)：位于坐骨与肛管之间，形如圆锥形，底向下，尖向上，左右各一可互通。内上侧壁为肛提肌及其下筋膜、外括约肌深部、浅部及内括约肌；外侧壁为闭孔内肌筋膜；前壁为会阴浅横肌筋膜；后壁为臀大肌及骶结节韧带；底部为肛门周围皮下筋膜。 　　②肛管后间隙：位于肛尾韧带下方，内括约肌后方与外括约肌之间的间隙。此间隙发生脓肿时常受内括约肌的牵拉及粪便的挤压，可向两侧坐骨肛管间隙及皮下间隙扩散，常成低位马蹄铁形肛瘘，向上扩散的机会不多。 　　③肛门皮下间隙：位于肛门周围皮下筋膜与外括约肌皮下部之间。 1990年Shafik根据中央间隙解剖学的研究，提出：病菌侵入肛周组织的门户不是肛隐窝，而是破损了的肛管上皮。原发性脓肿不是沿肛腺形成的括约肌肌间脓肿，而是在中央间隙内最先形成中央脓肿，继而沿纵肌纤维向其它间隙蔓延形成肛瘘。此即肛瘘病因学的新概念---中央间隙感染学说。这一理论较好地解释了肛周脓肿（即中央脓肿）发生率较高的临床现象。关于病菌如何侵入中央间隙，他认为这与间隙内侧皮肤的解剖特点有关：（1）此处皮肤借纤维隔与中央腱直接相连，较坚硬，乏弹性。（2）皮肤深面是内括约肌下缘与外括约肌皮下部之间的间隙，缺乏肌肉支持，易外伤感染（如硬便擦伤）。一旦感染细菌侵入间隙后，感染可短期地局限该间隙内，若被忽视或误诊，即可发生向其它间隙蔓延形成不同部位的脓肿或各种类型的肛瘘。  肛管直肠的血液供应来自于直肠上动脉、直肠中动脉、直肠下动脉及骶中动脉。 ①直肠上动脉：亦称痔上动脉。起自乙状结肠动脉最下支，直肠上动脉多分为右前、右后、左侧3个主要分支 ②直肠中动脉：亦称痔中动脉。它来自髂内动脉前分支，分布在直肠前壁及两侧各肌层，与直肠上、下动脉吻合。 ③直肠下动脉：亦称痔下动脉、肛门动脉。它来自髂内动脉的阴部内动脉，至肛提肌、外括约肌、内括约肌各肌层间隙，分布在肛管的皮下及粘膜下。它与直肠上、中动脉吻合，主要营养肛管及肛门周围组织。 ④骶正中动脉 可能是原发性慢性肛裂好发于肛后连合的原因之一 直肠上、中静脉： 无静脉瓣 主要汇集齿状线上粘膜下的静脉丛(即内痔静脉丛)，是形成内痔的主要因素之一。　　 直肠下静脉： 它汇集齿状线以下肛管皮下及其周围各层间隙的静脉丛(即外痔静脉丛)，组成数支小静脉，回流向三个方向： a.主要从皮下汇集成直肠下静脉入阴部内静脉； b.经外括约肌浅部和深部之间入髂内静脉； c.在内外括约肌间沟(肛管白线)附近与直肠上静脉丛相互交通。 由此可见直肠上、下静脉是门静脉系统与体静脉系统之间的侧支循环，故门脉高压症的病人进行痔手术会造成上消化道大出血的恶果。 痔不是静脉曲张　解剖学证实[8]：（1）痔静脉扩张不同于大隐静脉曲张，静脉壁的组织学是正常的，属生理现象；（2）Bernstein在痔的显微镜切片上未发现有静脉曲张；（3）痔的血管是由直肠下动静脉及肛门动静脉（体循环）直接分布，而不是直肠上动静脉（门静脉系）；（4）影像学证实，痔静脉血只流向前方的前列腺静脉丛或阴道静脉丛（体循环），而不流向门静脉系；（5）Thomson将钡剂注入双侧直肠上静脉，令其末端扩张，发现这些扩张静脉，不是痔的3分叶排列模式，证实直肠上静脉和痔无直接联系；（6）痔静脉丛不是门静脉侧支循环唯一场所，它可经十二指肠、小肠、结肠、胃、腹壁等处静脉回流，如