肝性脑病(新相关的)教材课程.pptVIP

1．消除诱因 及时防治上消化道出血、感染，避免快速大量排钾利尿和放腹水，注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。 慎用止痛、安眠、镇静等类药物。当患者躁动或抽搐时，应禁用吗啡类、巴比妥类、杜冷丁、水合氯醛和副醛等，可注射东茛菪硷、抗组胺药如苯海拉明、扑尔敏等有时可作安定药代用。 2．减少肠内毒物的生成和吸收 　⑴维持内环境稳定 　 饮食与热量　①失代偿性肝硬化时进食以易消化的软食为主,补充足够的热量,通过饮食、胃管、静脉通道每日给予5. 023 ～6. 697 MJ (1 200～1 600 kcal) 的热量,维持基本的营养,减少分解代谢,使患者度过危险期,同时要补充维生素类及能量合剂。 ②蛋白质的摄入:有HE 病史者蛋白质摄入不宜超过70g/ d ,但不能低于40 g/ d ,以免引起负氮平衡。 Ⅰ～ Ⅱ期HE 患者开始数日应限制蛋白质在20 g/ d 之内,如病情好转,每3～5 天可增加10g 蛋白质待患者完全恢复后每天可摄入0. 5～1 g/ kg 蛋白质。 Ⅲ～ Ⅳ期患者应禁止从胃肠道补充蛋白质,可鼻饲或静注25 %的葡萄糖注射液。 ③HE 时能量供给,以碳水化合物为主,并保持碳水化合物和蛋白质的比例均衡(一般为5∶1) 。于昏迷期主要通过10 %～25 %葡萄糖静脉滴注,复合支链氨基酸制剂,新鲜血等维持热量,如血糖高者每4～6 g 葡萄糖加普通胰岛素1 U 静脉滴注,待病情改善,患者苏醒时,即可适当增加蛋白质的摄入,但仍须密切注意有无神经症状再次出现,也要避免因输糖过多、过快造成低血钾、脑水肿及肺水肿等。 　⑵维持水电解质及酸碱平衡 　①水的摄入:以满足生理需要为度,成人每日不宜超过 1 500 ml 或前1 日尿量加500～1 000 ml 为宜,按需要作适当调整,急性HE 时,由于常有脑水肿,水分摄入应予适当限制。②电解质失衡注意防治低血钾、高血钾、低钙血症及低镁血症等。稀释性低钠血症可以是终末期表现,提示钠泵衰竭,处理以限制入水量为主,亦可予渗透性利尿剂如 20 %甘露醇250 ml ,排水多于排钠。 ③酸碱失衡:一是低钾低氯血症时多伴有碱中毒,除补充氯化钾外,还可补充氯化钙,每日3～ 4 g。还可每日用25 %精氨酸40～80 ml 加入葡萄糖溶液中静脉滴注。输注大量维生素C 亦有一定预防或治疗碱中毒的作用。二是保持呼吸道通畅,吸氧,防治低氧血症和高碳酸血症。 ⑶输血和血浆　 急性HE 患者病情变化急剧,宜予以有力的全身支持治疗,其中以输新鲜血或血浆为重要,一般每日输入100～200 ml。新鲜血或血浆可提供凝血酶原、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子,防止出血,同时有助于防治感染。慢性HE 时,肝脏功能相对地较稳定,可酌情输注鲜血、血浆或白蛋白,但并非绝对必要。 ⑷加强基础治疗,提高抵抗力及免疫调控　 ①基础治疗包括基础护理与生命体征的监护,氧气的供给及能量的补充。 ②必要时可给予胸腺肽调节免疫有一定疗效。 　⑸清洁肠道　 人体肠道中的氨50 %左右产生于结肠细菌,因此清理肠道是快速而有效的降氨方法。为防止胃内积血进入肠道,可应用三腔管或胃管定期抽吸。清除肠内积食、积血或其他含氮物质,可用生理盐水(500～700 ml) 或弱酸性溶液(加适量0. 25 %～1 %乙酸或10 %食醋代替) 清洁灌肠;或口服、鼻饲25 %～50 %硫酸镁30～60 ml ,或服用甘露醇、山梨醇、大黄等导泻,保持大便通畅,每日以排便2～3 次为宜,可以减少氨、胺、SCFA(短链脂肪酸) 等的形成和吸收。 （6）降低肠腔内PH值 ①乳果糖是目前公认治疗HE的一线药物。 30-60g/日,分3次口服。 ②乳梨醇是另一种合成的双糖。30-40g/日,分3次口服。 麦芽糖 蔗 糖 乳 糖 乳果糖 单 糖 吸收 结 肠 很少到达结肠 无明显吸收 到达结肠 （7）抑制肠道菌群　 ①应用一些不吸收的抗菌药物,抑制肠内细菌,可以减少氨及毒性产物的形成,是治疗HE 的重要措施之一。常用抗菌药物如:新霉素、甲硝唑、利福昔明、氟喹诺酮类等药物。 肝 性 脑 病（hepatic encephalopathy） 急诊科 孙守松 主要内容 定义 病因和发病机制 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 定 义(definition ) 肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE） ：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷,又称肝性昏迷（hepatic coma） 。 门体分流性脑病 (porto-systemic encephalopathy，PSE) ：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静