肝内瘀胆(沈阳肝病学会讲稿11.10)教学教材.pptVIP

妊娠期黄疸 病毒性肝炎 41 % 妊娠 肝内胆汁淤积 21 % 妊娠剧吐 5 % 胆管梗阻 (胆石症) 6 % 其他* 21 % 妊娠急性脂肪肝 0.01 % “黄疸 in gravitate“ *Drugs, AIH, PBC, PSC, Wilson‘s disease, Budd-Chiari-S., Dubin-Johnson-S. etc. Haemmerli. Acta Med Scand 1966;179 (Suppl.): 444 妊娠高血压综合征 (前兆)子痫 6 % Help 综合征 0.5% 妊娠肝内胆汁淤积症（ICP） 误区 孕期皮肤瘙痒仅是皮肤病 妊娠肝内胆汁淤积症对母 儿无不良影响 诊断标准 参照1992年Reyes 血清胆红素(BIL)轻中度升高。 妊娠中晚期出现皮肤瘙痒，并排除内科疾病及皮肤病者 血清TBA升高,可超过正常值的100倍(正常值为20μmol/L) 肝功能酶学试验显示ALT、AST轻中度升高(2～10倍) 急性妊娠脂肪肝 肝衰竭症状出现前即有严重出血及肾功能损害 黄疸深, 尿胆红素阴性 产后出血、 DIC 发生率高 脑水肿少 B 超有鉴别诊断价值 IHC实验室检查的诊断价值 血清碱性磷酸酶—比较特异，但对阐明病因无意义（在肝脏合成增多比因排泄受阻更常见） 血清胆红素—只能反映胆汁淤积的严重性而不是病因 转氨酶—在很大程度上依赖于原发病因，但通常仅轻度增高；如果明显增高提示肝细胞疾病；但偶尔也见于肝外胆汁淤积，尤其是胆总管结石所致的急性梗阻时，转氨酶可明显增高。 实验室检查的诊断价值 血清淀粉酶水平升高—肝外梗阻。 凝血酶原时间延长得到改善（给维生素K处理后） —诊断肝外疾病，但也不能排除肝细胞病变的可能。 抗线粒体抗体—原发性胆汁性肝硬化的最有力的证据。 影像检查 胆道的影像检查十分必要，但有一定的局限性。 它能可靠地显示因机械梗阻而引起的胆道扩张； 没有胆道扩张不一定就是肝内胆汁淤积,特别是急性病例更是如此，此外,这两种检查还可提示梗阻的原因。 超声—诊断胆囊结石可靠，诊断胆汁淤积时首选。 CT均无创伤性, 诊断胰腺病更好。 影像检查 ERCP和PTC可直接提供胆管树的放射性摄影图像，对手术前确定肝外梗阻及其部位特别有用。 MRCP可直接显影胆管树,其能诊断胆道结石和其他胆管损伤,作为一个无创性检查正逐渐替代ERCP。 肝活检 肝活检通常可确诊肝内胆汁淤积（但易误诊） 肝活检在大多数胆汁淤积病人是安全的,但对于严重或长期肝外梗阻的病人则比较危险.因此,活检前应作超声或CT检查以排除这种危险情况。 除了化脓性胆管炎外，胆汁淤积并非急症。 如果超声检查显示胆道扩张不明显，很有可能是肝内病变，应考虑肝活检。 IHC的一般治疗 肝内淤胆的病人禁忌剖腹手术，主要针对原发病因治疗。 激素 低凝血酶原血症的病人在肌注维生素K1 5~10mg/d, 2~3日后即可改善。 及时补充钙及维生素D、维生素A、中链甘油三酯等。 中医中药治疗（辩证：黄疸、胁痛、症积、鼓胀） 瘙痒症的治疗 消胆胺(可在肠道内结合胆盐)4~16mg/d,分两次使用； 考来烯胺（常规）：不吸收性阴离子交换树脂，降低血清胆固醇的水平。每日不超过16g。 UDCA（不确定）:亲水性二羟基胆酸，替代肠肝循环中的内源性（疏水性）胆盐（竞争性抑制内源性胆盐的肠吸收），就餐时服用，开始时可有短暂加剧。13-15mg/kg/d。 抗组胺制剂（不确定） 肝酶诱导剂：苯巴比妥（不确定） 、利福平（慎用）等 阿片拮抗剂（试验阶段） ：纳洛酮、纳曲酮。0.002ug/kg/min开始，根据患者反应逐渐增加到0.8ug/kg/min，然后改为口服纳曲酮1/4片（12.5mg），注意个体化。 S-腺苷蛋氨酸（试验阶段） 中药治疗：“风瘙痒”疏肝利胆、清热利湿、疏风止痒，大柴胡汤和消凤散加减。 激素应用的指征为TBIL171μmol/L,D/T50%，其方法为甲强龙120mg日一次静滴，第3天TBIL下降10%以上或第7天下降30%以上作为对激素有反应的指标，然后根据TBIL的水平改为口服强的松30-60mg，否则即时停药再寻找原因。 项目 ALT （u/l） ALP（u/l） GGT（u/l） TBA（μmol/l） TBIL（μmol/l） DBIL（μmol/l） 治疗前 257.25±212.45 279.78±287.97 298.59±363.06 14.50±88.83 265.28±169.39 208.14±119.02 三天 160.26±157.17