建筑施工单位排放污染物申报表试行组织机构代码.DOCVIP

附件6 建筑施工单位排放污染物申报表 （试行） 组织机构代码□□□□□□□□-□(□□) 单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 填 表 人 申报时段 年 月至 年 月 报 出 日 期 年 月 日 填报要求 1.在城市规划区范围内从事建筑施工的施工单位应填报本表，如同一施工场地内有多家施工单位的，应分别填报。 2.本表由建筑项目的施工单位填报，一式两份，每份需加盖公章。表1于建筑施工项目动工15日前报环保主管部门，表2、表3按全工期实际排放情况填写。 3.本表须按“填表说明”如实规范填报，各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。若填报表页数不够，可复印加页填报。 4.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须及时告知当地环保主管部门。 表1:工程基本信息 项 目 基 本 情 况 1.工程项目名称 建 设 单 位 情 况 8.名 称 2.施工场所地址 9.通 讯 地 址 3.施工场地面积 平方米 10.邮 政 编 码 4.建 筑 面 积 平方米 11.电话（传真）及电子信箱 5.工 地 类 型 12.法定代表人及联系电话 6.开 工 时 间 13.项目负责人及联系电话 7.计 划 竣 工 时 间 14.环评审批部门及编号 施 工 单 位 情 况 15.名 称 16.施工项目主要负责人居民身份证号码 17.通 讯 地 址 18.施 工 许 可 证 号 码 19.邮 政 编 码 20.施 工 场 所 地 址 21.法定代表人及联系电话 22.施 工 单 位 开 户 银 行 23.施工项目负责人及联系电话 24.施 工 单 位 帐 号 表2:扬尘控制措施 1.道 路 硬 化 与 管 理 道 路 硬 化： 是□ 否□ 洒 水 措 施： 有□ 无□ 2.边 界 围 挡 是□ 否□ 3.易 扬 尘 物 料 覆 盖 是□ 否□ 4.裸露地面（含土方）覆盖 是□ 否□ 5.持 续 洒 水 降 尘 措 施 是□ 否□ 6.运 输 车 辆 冲 洗 装 置 是□ 否□ 7.其 他 说 明 表3:不同施工阶段产生的噪声污染情况 1.施工阶段 2.施工起止时间 噪声源情况 噪声排放情况 7.夜间施工时间（天） 8.边界长度超过100米是否有两处以上超标 3.施工主要机械名称 4.台数 5.场界噪声值dB(A) 6.超标噪声值dB(A) 昼间 夜间 昼间 夜间 图1：施工场地平面示意图 表4：审核意见 排污单位承诺： 本单位提供的一切申报数据及相关证明材料都是真实、合法的，如有弄虚作假及其他违法违规等行为，本企业愿意依法接受环境保护行政主管部门及其他相关管理部门的查处，并同意进行不良行为记录与评价。 排污单位（公章）： 经办人（签名）： 日期： 年 月 日 环境监察机构审核意见： □已提交全部申报材料，同意申报。 □未提交全部申报材料，退回重报。 单位（盖章）： 日期： 年 月 日 填报说明 【表1】工程基本信息 ［1.工程项目名称、3.施工场地面积、4.建筑面积、18.施工许可证号码］：按施工许可证填报。 ［2.施工场所地址］：填报建筑施工场所具体地址，明确到辖区、街道及门牌号。 ［5.工地类型］：选择建筑工地、市政工地、拆迁工地、公路施工工地、市政开挖工地填报。 ［6.开工时间］：按施工许可证上的开工时间填报。 ［7.计划竣工时间］： 按土建单项验收的时间填报。 【表2】扬尘控制措施 根据采取的各项措施情况如实填报。 【表3】