护理事项说明评估工具临床应用(2015.1.23).pptVIP

失禁性皮炎与压疮的区分 压疮 失禁性皮炎 原因 剪切力、压力、摩擦力 潮湿的环境 部位 骨突部位 会阴部、肛周、皮肤皱褶处、 病生 组织和血管缺血缺氧性病变 失禁物质刺激产生的炎性反应 发展趋势 自下而上的损伤，起源于深部组织，并向表面进展 自上而下的损伤，起源于表皮组织，并向内进展 形态 单一、多呈圆形、边界清楚 多呈弥散性、镜面性、边界不清 深度 出现III、IV期较深伤口 多为浅表性 坏疽 易发生坏疽 不发生坏疽 边缘 非苍白色发红，黑色坏疽，黄色腐肉 红色但不均匀分布，周边皮肤粉白相间 IAD评估的重点步骤 确定评估的患者 1.皮肤无红斑或局部温度不高于周围皮肤，曾患失禁性皮炎或压疮所留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通者。 2. 24h内＞3次以上无法控制水样便的排泄患者 3. 出现尿失禁和（或）大便失禁的患者。 选择合适的失禁性皮炎风险评估工具 推荐使用由美国国家压疮顾问小组颁布的实用性诊断工具——失禁性皮炎干预工具 选择合适的评估时机和频率 高危患者在入院2h内进行初次评估，之后每班进行评估 通过视诊、触诊确定评估部位 及分级情况 尿失禁引起的失禁性皮炎常发生于大阴唇、阴囊皱褶； 大便失禁引起的失禁性皮炎常发生于肛门周围 高危 （high-Risk） 水肿分度 （+ ）轻度水肿，凹陷≤2mm,并且迅速恢复 （++） 中度水肿，凹陷2-4mm，在10-15秒钟内恢复 （+++ ）中重度水肿 ，凹陷4-6mm，需要1分钟才能恢复 （++++） 重度水肿，凹陷6-8mm，2-5分钟恢复 ***** ******** *********** 一、护理风险与风险管理 三、我院常用评估工具的应用 二、评估工具 内 容 3rd Order 差错、缺陷、隐患 (Deficiencies) 1st Order 严重事件 2nd Order 未遂事件 (Near Misses) 1 29 300 Problems Manage You 护理风险是医院内患者在护理过程中有可能发生的不安全事件。 有研究显示，对护理风险意识不足是 导致不良事件发生的重要直接因素[1] 35％～50％的不良事件 是可以预防的[2-7] 对护理风险进行有效管理，保障患者安全是护理管理的重要课题 护理风险与风险管理 风险管理是指在项目或者一个肯定有风险的环境里把风险减至最低的管理过程。包括风险的量度、评估和应变策略 常用护理评估工具 入院评估表 ADL自理能力评估 水肿、肿胀分度 失禁性皮炎量表 格拉斯哥评分 　 吞咽评估 跌倒评估量表 Braden量表 常用护理评估工具 疼痛评估量表 Ａｕｔａｒ 量表 我院护理评估工具的应用 入院评估表 24小时内完成 72小时护士长完成审核 评定睁眼、语言及运动反应 睁眼反应计分值 + 言语反应计分+ 运动反应计分值 GCS的最高总分为15分，最低分为3分。 睁眼反应 语言反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 *定痛动作 5 痛时睁眼 2 吐词不清 3 *肢体回缩 4 不能睁眼 1 有音无语 2 *异常屈曲 3 不能发音 1 *异常伸直 2 *无动作 1 二、格拉斯哥昏迷评分 格拉斯哥评分 内容 作用 分值 运动反应 反映中枢神经系统的感觉和运动功能状况 最高分为6分，最低分为1分 言语反应 确定昏迷程度、或意识恢复的最平常方法 最高分为5分，最低分为1分 睁眼反应 提示病人希望以唤醒机制的活动状况 最高分为4分，最低分为1分 通常GCS分值在13~15分为轻度颅脑损伤、9~12分为中度颅脑损伤、等于和小于8分为重度颅脑损伤。 三、吞咽评估 临床护理用吞咽功能评估工具CNSAT 多伦多床旁吞咽筛查TOR—BSST包括Kidd饮水试验、吞咽功能评估量表GUSS) 。 洼田氏饮水试验 I 可一口喝完，无噎呛 II 分两次以上喝完，无噎呛 III 能一次喝完，但有噎呛 IV 分两次以上喝完，且有噎呛 V 常常呛住，难以全部喝完 结果I若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍 饮水试验注意事项 专人负责，不要提前告诉患者做测试，以免紧张影响测试结果。 入院后2小时内（当班完成评估）。 饮水试验用痰培养的小杯子（正好30毫升）。 判断有无吞咽困难： （1）有无与吞咽有关的呛咳（2）有无喘息和憋喘 (3) 有无声音改变（4）有无湿性、嘶哑发音 (5) 有无吞咽启动慢（6）有无吞咽不能启动（7）有无血氧饱和度下降。 其中一项或多项存在就判定患者有吞咽困难。 四、Autar DVT风险评估量表 评估项目 0