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口腔颌面外科病历书写格式 一、口腔科病历书写要求 　　（一）病史　 　　病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项： 　　1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。 　　2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。 　　3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。 　　（二）体格检查　 　　应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述： 　　1.牙齿 　　（1）牙齿部位的记录符号　以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。 （2）形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。 　　（3）松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～ ... 非常抱歉，您的当前状态为游客，因此只能查阅部分内容。要查阅完整内容请 注册 或者 登录 。 UID8905 帖子54 精华0 积分0 医币97 在线时间5 小时 注册时间2007-3-15 最后登录2007-7-6 查看详细资料TOP 2010口腔执业医师/助理医师网上辅导,现在报名5折优惠 风儿 医学生 帖子54 积分0 医币97 鲜花0 鸡蛋0 来自北京 个人空间 发短消息 加为好友 当前离线 2# 大 中 小 发表于 2007-4-8 15:15 只看该作者 一般状况　体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16/10kPa（120/80mmHg），身高170cm，体重70kg。发育正常，营养中等。自动体位。表情焦虑，神志及语言清晰，检查合作。 　　皮肤 色泽及弹性正常，无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。无黄染及皮疹。毛发浓黑，有光泽，分布正常。 　　淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及，亦无触痛及压痛。 　　头部 　　头颅：大小正常，无畸形。毛发浓黑，分布均匀，有光泽。无疮疖、外伤及疤痕。 　　眼部：两侧对称，大小正常，眼球运动自如。结膜无充血，巩膜无黄染，两眼瞳孔等圆同大，对光反应存在，视力良好。 　　耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。 　　鼻部：无畸形，鼻腔无阻塞及分泌物，鼻窦无压痛。 　　口咽：扁桃体不大，咽部无充血。口腔情况见颌面外科情况。 　　颈部：对称，柔软，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。气管居中。甲状腺不肿大，无结节　，无触痛，未闻及血管性杂音。 　　胸部　胸廓　 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90°胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。 　　肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。 　　触诊：语音震颤两侧对称，无摩擦感。 　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。 　　听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。 　　心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。 　　触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。 　　叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。 右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5 　　听诊：心率72/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦音。 　　腹部 视诊：腹壁对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。 　　触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下1cm，剑突下3cm，肝缘锐、软，表面光滑，无压痛。胆囊未触及。双肾均未触及。 　　叩诊：肝浊音上界第5肋间，上下全长11cm，肝、脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。 　　听诊：肠鸣音活跃，7～8/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 UID8905 帖子54 精华0 积分0 医币97 在线时间5 小时 注册时间2007-3-15 最后登录2007-7-6 查看详细资料TOP 分享您值夜班中最刻骨铭心的经验及教训 风儿 医学生 帖子54 积分0 医币97 鲜花0 鸡蛋0 来自北京 个人空间 发短消息 加为好友 当前离线 3# 大 中 小 发表于 2007-4-8 15:15 只看该作者 脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。关节无红肿，无畸形及运动障碍；两足趾间及足底皮肤有鳞屑，轻度糜烂。两足拇趾甲面隆起，且