肺水肿课件篇.pptVIP

纠正缺氧（鼻导管、面罩、呼吸机支持） 预防控制感染 肾上腺皮质激素 增加血浆胶渗压（白蛋白、胶体液、血浆） 降低静水压（体位、强心、利尿、吗啡松弛呼吸道平滑肌，改善通气；同时扩张血管减少回心血量） * 预防与治疗 (1)对于伴有胸腔积液、气胸或肿瘤压迫致肺萎陷的患者，术前应了解肺萎陷时间、程度、缺氧程度及心功能等情况 (2)对肺萎陷3d以上者，肺的减压或松解不宜过快或过大范围,大量胸腔积液患者首次穿刺抽液量不应超过1000ml。在肺复张前可考虑使用氧自由基清除剂，如地塞米松、山蓑若碱、维生素C等 (3)深静脉置管监测CVP，有效控制输液量及输液速度对维持血流动力学的稳定 * * 杭州市第一人民医院麻醉科 * 患者女性，43岁，体重约65kg，12.13日因“车祸致全身多处外伤12小时余”急诊入外院?，经对症治疗后从外院转入我院 查体：T：37.5℃，HR：94次/分，BP：129/67mmHg，R：22次/分。双肺听诊呼吸音清，未及明显干湿罗音 * 辅助检查 ?12.13外院X线：左侧多发肋骨骨折，骨盆骨折，左肾挫伤，肾胞膜下血肿，耻骨骨折，骶椎骨折，脾挫伤？ 12.13本院超声：左侧胸腔少量积液 12.13生化检查：白蛋白30g/L * 入院诊断：左侧多发肋骨骨折，骨盆骨折，左肾挫伤，肾包膜下血肿，耻骨骨折，骶椎骨折，皮肤挫裂伤，头皮血肿，脾挫伤？肺挫伤？? 拟施手术：（12.20）胸腔镜下探查止血肋骨内固定术 * 术前查体：T36.9℃ ，HR73次/分，BP110/63mmHg。双肺听诊呼吸音清，左肺呼吸音极低，未闻及明显干湿啰音 * 术前检查 血气分析：PO2 135mmHg，PCO237mmHg CT:12.13和12.15左胸腔少许积液； 12.17左侧大量胸腔积液伴左肺膨胀 不全，右胸腔少量积液。 白蛋白32.4g/L * 麻醉诱导：咪达唑仑0.05mg/kg 依托咪酯0.2mg/kg 顺阿曲库铵0.15mg/kg 芬太尼3μg/kg 插管：左侧双腔气管插管，纤支镜辅助下到位明确，两肺隔离良好 * 监测指标：有创血压、HR、ECG、SPO2 、CVP、气道压 麻醉机参数：VT450ml，f12-16次/分，吸呼比1：2，维持PETCO2 35-36mmHg * 插管后气道压力28cmH2O,给予吸痰、地塞米松针5mg静注，气道压降至21cmH2O 切皮前：HR73次/分，BP110/63mmHg，SPO299％， PETCO2 35mmHg，气道压力21cmH2O * 手术中：行小切口置入胸腔镜，有大量血性液体涌出；同时右肺单肺通气，发现二氧化碳波形消失，气道压力高至40cmH2O，听诊双肺均无呼吸音，怀疑气管导管滑出至总气道，遂改行双肺通气，仍无改善，SPO2持续下降，最低至18%，PETCO2 监测不到。CVP升至17mmHg，BP下降至70/40mmHg，HR升快达144次/分。检查发现吸引器瓶引流液量已有1200ml，加之涌出未及吸引的部分，共约1500ml * 处理措施 纯氧通气 PEEP5-8cmH2O 静脉用药：西地兰0.4mg，速尿20mg，甲强龙40mg，吗啡5mg 约2分钟后通气恢复， SPO2缓慢上升。听诊两上肺哮鸣音，气管内吸引少许白色痰液。但血压仍低，心率快，予肾上腺素，再次速尿40mg静注，血压缓慢回升，尿量增加。 * 约1小时后听诊两上肺湿啰音， SPO299％， PETCO2 32mmHg。右肺单肺通气继续手术。至手术结束生命体征一直平稳，术毕时患者自主呼吸回复，15分钟后清醒拔管，送麻醉恢复室继续观察，30分钟后安全送回病房。 * 随访：术后至今患者仍有左肺膨胀不全 * 1此病人的首要诊断为复张性肺水肿or急性心衰继而诱发肺水肿（心源性肺水肿） 2 处理措施有无不完善 * 肺水肿：多种原因引起肺内血管与肺组织之间液体交换功能紊乱，肺含水量增多（主要指肺间质、肺泡）从而影响气体交换 * 肺毛细血管静水压（左心衰） 血浆胶体渗透压（低蛋白） 肺毛细血管通透性（肺炎） 肺淋巴循环（淋巴管堵塞等） 肺表面活性物质（胸腔积液或气胸治疗不当） * 血流动力性肺水肿（复张性肺水肿） 通透性肺水肿（不仅肺水通过增加，蛋白也增加） * 定义：复张性肺水肿(reexpansion pulmonary edema,RPE)是指因气胸、胸腔积液或纵隔巨大肿瘤造成的患侧肺萎陷，经胸腔闭式引流或切除肿瘤使萎陷的肺复张后，患肺在短时间内(3h内)发生的急性非心源性肺水肿。 * 发生机制 (1)肺毛细血管通透性增高是基本因素。长期的肺萎缩使肺组织缺氧，导致毛细血管内皮细胞受损，通透性增加