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质控与病历打分设置 文档名称文档名称文档完整性内容质控时间质控病案首页病案首页患者基本信息的完整性1、姓名；2、性别；3、出生日期；4、年龄；5、婚姻状况；6、职业；7、出生地；8、电话；9、户口地址；10、联系人姓名；11、关系；12、联系人地址；13、联系人电话；14、入院日期；15、入院科室；16、出院日期；17、出院科室；18实际住院天数出院医嘱下达后病案提交前诊断完整性1、门诊诊断；2、入院诊断；3、主要诊断；4、其他诊断；医院感染名称病理诊断药物过敏常规病毒检测HBsAg；2、HCV-Ab ；3、HIV-Ab；4、TP-Ab 说明：1 hbsag乙肝病毒．2 HIV-ab爱滋病 3 HCV-ab丙肝 4 TP-Ab梅毒． （阴性说明正常，阳性说明为此病毒携带者；） （未填写单项否决）诊断符合情况1、门诊与出院；2、入院与出院；3、术前与术后；4、临床与病理； 医师签名的完整性1、住院医师签名；2、主治医师签名；3、主（副）任医师签名；手术项目完整性1、手术、操作编码（ICD-9-CM3）；2、手术、操作日期；3、手术、操作名称；4、术者；5、Ⅰ助；6、Ⅱ助；7、麻醉方式；8、切口愈合等级（见图一）；9、麻醉医师住院费用完整性输血项目完整性血型；2、RH；3、输血反映；4、红细胞 5、血小板；6、血浆；7、全血；8、其他；入院记录入院记录无入院记录由实习医师代住院医师书写视为无入院记录（单项否决）接诊住院医师患者入院后24小时内完成患者基本资料主诉就诊主要症状(体征)及持续时间（1、20字以内；2、有持续时间和加重时间，且持续时间在前，加重时间在后，持续时间大于加重时间。）现病史起病诱因、主要病情特点及演变过程、伴随症状，诊治情况及用药、效果；一般起居饮食既往史一般健康情况和疾病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物和药物过敏(中毒)史个人史出生地及出生时情况、现居住地区、受教育程度、饮食规律性、烟酒史、毒物接触史婚育史（男）月经孕育史（女）行经期公式、怀孕情况、子女情况、难产史及产后感染史月经史（女青年）行经期公式家族史父母情况、兄弟姐妹情况、子女状况、遗传性疾病体格检查1、一般情况（合理值检测）；2、身体各部位状况（如皮肤、淋巴结、头部、颈部、胸部、血管、腹部、肛门及外生殖器、脊柱及四肢以及神经系统等）辅助检查血液检查（血常规、血分析、大生化等）； 尿常规检查； 大便常规； 心电图等初步诊断初步诊断←→最后诊断；疑似诊断←→确定诊断医师签名最后诊断上级医师签名24小时入出院记录 （住院不超过24小时）患者基本资料主诉入院情况入院诊断诊疗经过出院情况出院诊断和医嘱医师签名24小时入院死亡记录 （住院不超过24小时死亡）患者基本资料主诉入院情况入院诊断诊疗经过死亡原因死亡诊断医师签名病程记录首次病程病历特点接诊住院医师8小时之内完成初步诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划日常病程 （由住院医师、实习或试用期医师书写）无具体框架病情变化、重要检查结果分析，诊疗方案、与患者沟通等病危患者随时记，每天至少一次； 病重患者至少两天一次； 病情稳定者至少三天一次； 病情稳定的慢性病患者至少五天一次；上级医师查房记录 （三级查房记录）住院医师早晚各一次；重点危重及新入院患者； 主治医师一般患者应在48小时内完成；危重应当天完成（新入）；日常病危应一天一次；病重一天一次；一般一到两周一次； 主任医师查房患者入院72小时内应有副主任以上职称医师查房记录交接班记录交班记录--------交班前完成； 接班记录--------接班后24小时完成；转科记录转出记录---------转出前完成； 转入记录---------转入后24小时完成；阶段小节一般情况住院时间超过一个月的要有阶段小结 （交（接）班记录可以代替阶段小结）主诉入院情况入院诊断诊疗经过目前情况目前诊断诊疗计划