健康护理失效模式和结果分析.pptVIP

FMEA的背景 FMEA是在1960年代航太工业首先发展应用的管理技术，现今流行于工业界的设计及制造过程的事先预防活动。成功导入FMEA的要点为『事前』改善措施而不是『事后』矫正行动，在产品设计及过程规划时成功地应用FMEA可以减少工程变更或容易执行变更，更可将潜在的问题事先预防 失效模式效应分析 是一种在行动之前就认清问题并预防问题产生的分析 是分析过程中的重要工具 六西格玛的管理工具 DMAIC五阶段的改进步骤 界定（define):界定核心流程和品质关键要素 衡量（measure):找出关键评量，就是要为流程中的瑕疪，建立衡量基本步骤 分析（analyze）:探究误差发生的根本原因。运用统计分析，检测影响结果的潜在变量，找出瑕疪发生的最重要根源 改善（improve）:找出最佳解决方案，然后拟定行动计划，确实执行 控制（control）:确保所做的改善能够持续下去,避免错误再度发生 步骤四：执行分析 * * * * * * * * * * * The JCAHO Standard LD.5.2, which can be found in the Hospital Accreditation Program Standards, requires Leaders to ensure that there is an ongoing and proactive program for identifying risks to patient safety Components of the program include identifying and prioritizing high risk processes, selecting at least one of these high risk processes each year, and performing a prospective analysis on the process. The goal is to identify failure modes and their effects and implement corrective actions. JCAHO doesn’t come out and use the term Failure Mode Effect Analysis but they do talk in terms of failure modes and their effects. * 步骤四：执行分析(团队一起列出失效模式和原因) 對過程中的每一個步驟列出所有可能的失效模式(failure modes)–那就是說，列出所有可能做錯或出問題的情況，包括較小的和稀少的問題，然後針對每個列出的失效模式找出所有的可能原因 血管(或人工血管)之選擇 注射部位選擇 靜脈穿刺 靜脈給藥及流程 起皰性化學藥物給藥順序 导管照顾 注射部位照顾 失效模式 Failure mode 原因 Causes 结果 Effects Occ Det Sev 　RPN 行动 Actions 导管感染 局部感染 血流感染 敗血症 静脉炎 接触性皮肤炎 女性病人 管径较大的导管 导管的材质 导管放置时间 静脉输液的种类 手套上的粉末 步骤四：执行分析 失效模式有高的RPN值，可能是过程中最需要改善的部分 失效模式有很低的RPN值，即使完全去除，也可能不会影响整个流程很多，因此应该把它们列在最后考虑 列出最需要改善的失效模式： 感染 静脉炎 接触性皮肤炎 外渗 步骤五：确认改善计划和结果评值 应用FMEA来计划改善行动以降低失效模式所产生的伤害 *失效模式：导管感染 原因： 行动： 步骤五：确认改善计划和结果评值 应用FMEA来评估改变所可能产生的影响 改变行动：新的导管照顾标准 对新的流程进行FMEA 修改流程直到最低RPN(六个标准差) FMEA P A D C 步骤五：确认改善计划和结果评值 应用FMEA来监测和追踪改善 导管感染RPN FMEA 是一预防问题的工具，用来找出过程中的弱点并且发展计划以预防问题发生 是一种半量化，由下至上的推论方式进行，由组成的小组执行 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO)的标准，机构每一年都应选择至少一项的高危险流程作前瞻性的危险评估 Joint Commission Standard联合行动标准 管理者要确保正在进行的病人安全和减少护理错误的项目得到确认并执行Leaders 确定高危险的流程 每年至