临床综合课程脑出血幻灯片.pptVIP

 脑出血 课件汇总：宋超强（大兴教学医院） 课件参与：鲍利改（良乡教学医院） 李召晨（怀柔教学医院） 谈晓牧（潞河教学医院） 王文忠（平谷教学医院） 病例讨论 男性 55岁 晨起入厕后突发剧烈头痛，胀痛，诉右侧头痛更明显，伴有恶心，呕吐数次，呕吐物为胃内容物。PE 神清，运动性失语，双侧瞳孔左：右约2.5：3.0mm，光反射灵敏，右侧下肢肌力II级，右侧巴氏征可疑阳性，左侧阴性。既往高血压病史10年 脑梗死？ 动脉瘤破裂出血？ 脑脓肿？ 颅内占位？ 临 床 表 现 高血压性脑出血常发生于50~70岁 活动\激动时发病, 多无预兆 头痛\呕吐\血压明显升高 临床症状数分钟至数小时达高峰 症状\体征因出血部位及出血量而异 重症迅速转入意识模糊与昏迷 出血原因： 高血压--最常见病因 脑动脉粥样硬化 血液病 动脉瘤、动静脉畸形 梗死后脑出血、抗凝及溶栓治疗 脑出血概况 约占脑血管疾病的1/3； 发病率占第二位（次于脑梗塞） 死亡率占第一位； 是我国三大致死性疾病之一； 脑出血：指原发性非外伤性脑实质内出血,又称脑溢血 占全部脑卒中的20-30% 出血动脉的示意图 A 皮质动脉穿通支-------脑叶出血（约15%） B 外侧纹状体动脉-------壳核出血（约55%） C 丘脑穿通动脉----------丘脑出血（约10%） D 旁正中动脉-------------脑桥出血约（10%） E SCA和AICA的分支-----小脑出血(齿状核，约10%) 壳核出血（putamen hemorrhage） 1.最常见的类型 2.颅内压增高征，甚至脑疝 3.内囊三偏征+失语 脑叶出血（brain lobe hemorrhage） 1.次常见的类型 2.颅内压增高症，甚至脑疝 3.相应局灶性神经功能缺失 丘脑出血（ thalamic hemorrhage） 1.内侧型、外侧型、腹侧型、背侧型 2丘脑的供血动脉主要是丘脑前后穿动脉。丘脑出血可局限于丘脑本身，也 可扩展至丘脑下部、内囊或 破入侧脑室和第三脑室。 丘脑出血临床表现 小而局限的丘脑出血意识障碍较轻，可出现丘脑损害定位症状，如眼球垂直性运动障碍、眼球反向偏斜、Horner征等。还可出现不同程度的感觉运动障碍及同向性偏盲。侵犯下丘脑时可引起高热、昏迷、消化道出血等，严重者出现昏迷死亡。 小脑出血（cerebellum hemorrhage） 1.半球（齿状核）多见，蚓部少见 2.剧烈头痛，小脑症状，生命体症改变 3.破入或压迫四脑室易致幕上脑积水 4.压迫脑干；无征兆突发枕大孔疝 脑干出血（brain stem hemorrhage） 1.中脑出血（midbrain hemorrhage） 2.脑桥出血（pontine hemorrhage）占80% 可立即昏迷，四肢瘫痪，针尖样瞳孔，中枢 性高热，呼吸不规则，伴多脏器功能急性损 害，多48小时内死亡。 3.延髓出血（medulla oblongata hemorrhage） 脑室出血（cerebroventricular hemorrhage） 少量时：头痛，恶心，呕吐，Kerning征(+)，伴或不伴意识障碍。 大量时：“铸型样”，并流入蛛 网膜下腔。立即昏迷，患者四 肢瘫痪，瞳孔先缩小，随后散 大，高热，呼吸深大，去大脑 强直，并迅速死亡。 患者病情发生变化： 神志转为朦胧，运动 性失语，双侧瞳孔左：右约4.5：3.0mm，左侧光反射迟钝，右侧灵敏，右侧下肢肌力II级，右侧巴氏征阳性，左侧阴性 外科手术 内科保守 北京市大兴区人民医院 内科保守治疗 目的：挽救生命；减少神经功能残疾；降低复发率。 原则：脱水降颅压，减轻脑水肿； 调控血压；防止再出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；对症处理；防治并发症。 1.一般措施：镇静、就地救治，避免长途搬运；保证呼吸道通畅(必要时气管切开)，吸氧；R、P、BP、瞳孔、血气、心电监测；支持:保证水电解质平衡，加强营养；加强护理，防治褥疮感染。 2.控制血管源性脑水肿 目的：减轻脑水肿、降低ICP、防止脑疝形成。 目标：70mmH2O＜ICP＜200mmH2O 3. 血压处理--合理降压(舒张压约100mmHg) 4.止血药 5.维持营养水电解质平衡 6.并发症防治 患者CT已回报，给出下一步治疗计划 决定手术与否的因素 出血部位：皮层