王国武 首次.docVIP

2013年4月8日 首 次 病 程 记 录 患者王国武,男性，78岁，主因“反复咳嗽咳痰15年，喘憋气短5年，加重10余天”就诊，门诊以“慢支”收住我科。 病历特点： 1.患者王国武，男性，78岁，主述“反复咳嗽咳痰15年，喘憋气短5年，加重10余天”收住，有脑梗病史多年，常感头晕头痛，否认高血压病及糖尿病，否认结核，乙肝等传染病史，否认药物，食物过敏史，无输血外伤中毒及手术史，预防接种史不详。 2.患者自述于15年前每遇季节交替或天气变凉即出现咳嗽咳痰，痰量中等，多为白色粘液或浆液泡沫痰，不易咳出，感染严重时可出现黄色痰，无血痰及咯血，无气短及呼吸困难，无活动性气促，每年可持续2到3个月，以后逐年加重出现反复咳嗽咳痰，自行口服止咳药或消炎药，有时可缓解，未得到正规治疗，于5年前逐渐出现咳嗽咳痰同时伴喘憋气短，尤以活动后明显，急性加重时往往不能耐受普通劳动，曾多次急性发作后住院治疗，给予抗炎化痰平喘等对症治疗后可缓解。此次于10天前因着凉再次出现咳嗽咳痰，痰量中等且痰粘稠不易咳出，有黄痰无血痰，无咯血发热，无夜间平卧呼吸困难，无心悸胸闷胸痛，一般活动不能耐受。 3.胸部：胸廓畸形桶状胸，肋间隙增宽，两侧对称，呼吸运动无增强，语颤增强，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩出过清音，呼吸规整，呼吸音低，双肺中野可闻及呼气相喘鸣音，左肺底可闻及少量湿啰音，语音传导增强，左肺底可闻及胸膜摩擦音。心脏无心前区隆起，心尖搏动位置正常，心尖搏动正常，剑突下可查及异常搏动，心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音无额外心音，无心包摩擦音。 4.检验及其它检查结果：暂缺。 初步诊断： 1. 慢性支气管炎急性发作 2. 慢性阻塞性肺气肿 诊断依据： 1.患者自述于15年前每遇季节交替或天气变凉即出现咳嗽咳痰，痰量中等，多为白色粘液或浆液泡沫痰，不易咳出，感染严重时可出现黄色痰，无血痰及咯血，无气短及呼吸困难，无活动性气促，每年可持续2到3个月，以后逐年加重出现反复咳嗽咳痰，自行口服止咳药或消炎药，有时可缓解，未得到正规治疗，于5年前逐渐出现咳嗽咳痰同时伴喘憋气短，尤以活动后明显，急性加重时往往不能耐受普通劳动，曾多次急性发作后住院治疗，给予抗炎化痰平喘等对症治疗后可缓解。此次于10天前因着凉再次出现咳嗽咳痰，痰量中等且痰粘稠不易咳出，有黄痰无血痰，无咯血发热，无夜间平卧呼吸困难，无心悸胸闷胸痛，一般活动不能耐受。 2.胸部：胸廓畸形桶状胸，肋间隙增宽，两侧对称，呼吸运动无增强，语颤增强，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩出过清音，呼吸规整，呼吸音低，双肺中野可闻及呼气相喘鸣音，左肺底可闻及少量湿啰音，语音传导增强，左肺底可闻及胸膜摩擦音。心脏无心前区隆起，心尖搏动位置正常，心尖搏动正常，剑突下可查及异常搏动，心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音无额外心音，无心包摩擦音。。 鉴别诊断： (1)支气管哮喘：喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状，常有个人或家族过敏性疾病史。喘息型慢性支气管炎多见于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要临床表现，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和(或)肺气肿则难予区别。 (2)支气管扩张：具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，或有反复和多少不等的咯血史。肺部以湿罗音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指(趾)。X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或CT检查可以鉴别。  (3)肺结核：肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状(如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等)。经X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。 (4)肺癌：患者年龄常在40岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的血痰，或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查可发现有块状阴影或结节状阴影，或阻塞性肺炎，经抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能。查痰脱落细胞及经纤维支气管镜活检一般可明确诊断。  病 历 续 页 姓名：王国武 科别：呼吸消化 病室：10 病床：29 住院号：130147