(精选)【中医课件】医疗保险教学课件.pptVIP

第一部分 医疗保险 一、支付项目 1、门（急）诊大额医疗费 2、门诊特殊病医疗费 3、住院医疗费 4、急诊留观转住院前7日内医疗费 5、家庭病床医疗费 二、支付标准 （一）门（急）诊大额 城镇职工门（急）诊大额医疗费补助待遇支付标准一览表 （二）门诊特殊病 I类：肾透析治疗，肾移植术后的抗排异治疗；癌症的放、化疗和镇痛治疗、血友病、肝移植术后抗排异治疗。。II类：糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病。自2009年5月1日起。癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癜列入门特报销 城镇职工统筹基金门特待遇支付标准 （三）住院（见附表） （四）急诊留观转住院 急诊留观转住院前7日内的费用是指参保人员住院前7天在急诊留观的医疗费用。其支付比例同住院。如住院费用不足此次住院的起付标准，须补足差额部分。参保人员未来得及办理住院手续而在留观时死亡的急诊留观7天内的医疗费用可按急诊留观审核支付。急诊留观的时间要有连续性。急诊留观转住院起付标准、最高支付限额及支付比例与住院就医相同。 城镇职工统筹基金住院待遇支付标准 （五）家庭病床 1、办理家庭病床的条件：同时具备以下条件，经社保机构同意，定点社区卫生服务机构可为参保人员建立家庭病床。 （1）60岁以上，行动不便的； （2）患以下疾病，并且病情稳定，但需继续治疗的：糖尿病伴有冠心病等严重合并症；脑血管意外及其后遗症、慢性肾病；肝硬化伴腹水或有其他严重合并症；恶性肿瘤晚期伴其他系统疾病；脑血管病导致偏瘫。 2、社区家庭病床的起付标准：660元 支付比例：在职职工87%；退休人员92%；建国前老工人和市级以上退休劳模95%。 最高支付限额：15万元 3、社区家庭病床的结算期：全年累计不超过90天。 城镇职工统筹基金家床待遇支付标准 （三）住院登记 1、参保人员在本市联网定点医疗机构住院时，须持身份证、医保证、医保卡（社保卡）到住院部办理住院手续，并到医保窗口办理住院登记，特殊情况下无法在医院办理的，须在住院三日内，持住院证（加盖医疗保险章）、医保证（原件及复印件）、本人身份证（原件及复印件）到区社保分中心办理住院登记，由社保分中心开具《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》。 2、参保人员上次住院的费用，在医院与社保中心结算前再次住院或转院，除持上述资料外，还应携带上次住院费用证明，到区社保分中心办理住院登记。 （四）异地就医登记 1、异地安置和长期驻外地工作的参保人员可在当地医保定点医院中选择三家综合性医院（一级、二级、三级各一家），还可根据病种另外选择一家专科医院作为本人在当地的定点医院。 2、本人单位须到区社保分中心领取异地就医相关表格，加盖当地社保机构及本单位公章后，报区社保分中心备案。 3、退休人员异地居住，还应提供当地子女或亲属的户口证明及本人临时居住证明等相关材料。 （五）转诊转院登记 1、在本市内转诊转院的，由转出医院开具《转诊转院审批表》，参保人员或家属持此表和转入医院开具的住院证（加盖医保章）、医保证（原件及复印件）到区社保分中心办理转院登记。 2、异地安置人员在当地转诊转院的，须由已在社保分中心备案的当地定点医院出具转院证明，不需要到社保分中心办理登记；转往本市定点医院的，须在转入后5个工作日内到分中心办理登记。 3、转外埠医疗机构治疗的，须持本市劳动保障行政部门、卫生行政部门共同指定的本市转诊转院责任医院开具的转院证明，到区社保分中心办理转院登记，经批准后方可转出，并相应地提高转诊转院人员5%的医药费用自负比例。 4、由本市转往外埠的，应转至北京协和医院（疑难杂症），北京阜外医院（心、胸外科），北京友谊医院（肾病）及市劳动保障行政部门指定的其他医疗机构。 转诊转院责任医院名单 医科大学总医院、医科大学第二医院、第一中心医院、中医学院第一附属医院、医科大学附属肿瘤医院、天津医院（骨科）、环湖医院（神经外科）、第四医院（烧伤）胸科医院、传染病医院、肺科医院（结核病）、长征医院（皮肤病）、滨江医院（肛肠科）、中心妇产科医院、眼科医院、口腔医院、血液病医院、安定医院。 四、医疗费结算 目前本市医疗定点医院已实现了门诊、特殊病门诊联网结算，参保患者需携带本人《医保证》、《医保卡》或《社保卡》到上述医院就医，并且直接在医院办理医疗费联网结算，不需要再到分中心办理医疗费申报。 注：在门诊联网结算医院，因网络故障、网络升级、医保卡消磁、丢失、急诊就医等特殊情况发生的门诊垫付票据必须加盖“网络故障，个人全额垫付”章或“个人全额垫付”章，否则不予受理。上述特殊情况外发生的门诊垫付医疗费不再予以审核报销。 注：本市定点医院住院时（除当月参保当月发生费用外）发生的费用全部与定点医院结算。 (一)、申报材料 1、门（急）诊大额及门诊特殊病 申报费用时需使用“医疗费申报