(精选)重症肌无力教学课件.pptVIP

㈠、确定是否重症肌无力 1.病史：隐袭性起病，有晨轻暮重的特点 2.疲劳试验（Jolly‘s试验） 3.胆碱酯酶抑制剂（ChEI）药物试验 4.AchR抗体浓度测定 诊断： 71%的SNMG患者中存在肌肉特异性酪氨酸激酶抗体(MuSKAb)女性较多，常急性或亚急性起病，均有构音障碍，常有肌无力危象，对胆碱酯酶抑制剂的反应存在差异，对血浆置换效果明显。 鉴别诊断 Lamber-Eaton 综合征 为一组自身免疫病，自身抗体的靶器官为突触前膜的钙离子通道和Ach囊泡释放区。50岁以上发病，伴发癌肿，下肢重于上肢。重复电刺激反可使动作电位升高。 其他： 与GBS、MND、多发性肌炎、多组颅神经麻痹、进行性肌营养不良等相鉴别。 药 物 治 疗 大剂量糖皮质激素 抗胆碱酯酶药物 大剂量免疫球蛋白 免疫抑制剂 血浆置换 治疗 抗胆硷酯酶药：对症治疗，抑制胆硷酯酶的活性，阻止Ach水解，延长其作用时间。 肾上腺皮质激素：抑制AchR抗体合成。最重要最危险的是早期一过性加重的肌无力，严重者发生呼吸肌麻痹。多于1-17天（1.9天）开始，持续1-20天（4.2）天. 免疫抑制剂： 血浆置换法：可降低AchR抗体而达到治疗作用，起效迅速但维持时间短。6-10天复发，易继发感染、低血压、低蛋白血症及因抗体排空反馈致抗体合成过度而使病情加重。 抗胆碱酯酶药物 目前对抗胆碱酯酶药物在危象时的应用意见不一。 应用抗胆碱酯酶药物的确可以改善一定的肌无力症状。 但有人认为，用上人工呼吸机建立了机械通气之后应停用抗胆碱酯酶药物24小时－72小时，因可明显减少唾液和气管分泌物，对各种危象均有益。 大剂量糖皮质激素 大多主张用减量法，即一开始即用较大剂量，一般可用强的松60mg—80mg／日，清晨顿服，或地塞米松10mg—20mg／日，静滴。待呼吸困难恢复后再逐渐减量。 还有人主张用甲基强的松龙冲击疗法(每次1000mg，静滴，每隔5天一次，可用2次一3次)治疗重症肌无力危象，均获迅速改善。 在重症肌无力危象的综合抢救中，应用大剂量类固醇激素早期会发生一过性肌无力加重，使危象持续时间延长、并发症增多而影响预后。 大剂量免疫球蛋白 丙种球蛋白可在AchR的位点上与自身抗体竞争取代AchR抗体，保护AchR免遭AchR抗体的损害；还可通过阻止受体阳性的炎症细胞附着在已与运动终板相结合的AchR抗体上，减少AchR抗体的形成，使症状迅速改善，缩短重症肌无力危象持续时间。 常用剂量为0.2～0.4/kg/d，每天1次，5天为1疗程。 大剂量免疫球蛋白 静脉注射IgG疗效有时稍逊于血浆置换，但它对设备及 病人条件的要求较低，便于操作；而且静脉注射 IgG不需置 入中央静脉导管，没有体内蛋白及药物清除，没有血容量的 下降，所以静脉注射IgG较血浆置换更安全，尤其对于血压 过低、不稳的病人，儿童及老年(65岁)病人以及合并脓毒 症MG病人。因此，对血浆置换禁忌证病人或无条件实行血 浆置换时，可选用静脉注射IgG；当其他的免疫抑制治疗无 效或不能耐受时，也可用静脉注射IgG进行维持治疗 重症肌无力Myasthenia Gravis 重症肌无力是一种神经肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病。临床特征为部分或全身骨骼肌易于疲劳，通常在活动后加重，休息后减轻。 Patrick和Lindstrom用电鳗的Ach受体蛋白反复地免疫兔子引起了肌肉无力，与MG相似，其基本缺陷突触后膜上Ach受体数量显著减少。 正常情况下，Ach与Ach受体结合产生波幅足够大的局部终板电位，从而引发肌肉的动作电位，触发肌纤维的收缩。 80%-90%血清中测得AChR抗体,血浆交换可改善. MG患者血清输入小鼠可产生MG 母亲AChR经胎盘传给胎儿 合并胸腺肿大或胸腺瘤 合并其他自身免疫病 在重症肌无力的神经肌肉接头处，由于受体数量显著减少和抗Ach 抗体的竞争活性，产生的终板电位的波幅不足以使有些纤维产生动作电位，在许多终板处传递被阻滞导致整个肌肉收缩减弱。 实验证明MG的发病机理可能为体内产生的AchR-Ab,在补体参与下与AchR发生应答。足够的循环抗体能使80%的肌肉AchR达到饱和，经由补体介导的细胞膜溶解作用使AchR大量破坏，导致突触后膜传递障碍产生肌无力。 病因及发病机制 病因： AchR抗体是神经递质门控的离子通道蛋白，由五个同源性亚单位围绕一个中央离子通道构成。 病因及发病机制 发病机制 体液免疫： AChR-Ab 80%,SPMG血清阳性重症肌无力(SPMG) 20%(SNMG) 40%-70%的SNMG患者血清中可检测到抗酪氨酸激酶受体抗体 部分MG患者体内存在抗突触前膜受体