疫苗知情同意概要.docVIP

脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸接种知情同意书? 脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表示发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。? 接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。? 【疫苗品种】脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸，为白色固体糖丸。每粒糖丸重1克。? 【接种对象】主要为2个月龄以上的儿童。? 【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。? 【免疫程序和剂量】接种4剂，2.、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。每1人次用剂量1粒。其他年龄组在需要时也可服用。? 【接种部位和途径】口服。? 【不良反应】口服后一般无副反应，个别人由发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理即自行消退。如有严重反应及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。? 【禁忌】发热、患急性传染病者；患免疫缺陷症、接受免疫仰制剂治疗者；妊娠期妇女。? 【特别说明】根据流行病学资料分析，肛周脓肿者接种本产品后发生疫苗相关麻痹的概率明显高于普通人群。建议肛周脓肿者暂缓接种本产品，并在肛周脓肿痊愈后到指定医院检测免疫功能。? 如果免疫功能检测结果正常，建议可接种本产品。如果免疫功能检测结果不正常，建议暂缓接种本产品。随着生长发育，免疫功能可能会逐渐完善。首次免疫功能检测不正常者，建议每年追踪检测，如果检测正常，建议接种本产品；如果不正常，继续暂缓接种本产品。? 【其他注意事项】本品只供口服，禁止注射。本品系活疫苗，应使用37℃以下的温水送服，切勿用热水送服。接种前后30分钟内避免喂奶。? 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100﹪。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。? 如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。? 为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。? 受种方不愿接种，不必填写以下内容；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。? 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种本产品。?? 受种者：---------------???????监护人签名：--------------?????受种者/监护人联系电话---------------------- ??? 签名日期：?? 年? ?月? ?日? ? 接种单位：（盖章）------------------------?????????????????负责人：-----------------?????????????????????? 吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意书? 百日咳是由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽，以及咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。白喉是由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。破伤风是由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常仰制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。? 接种百日咳疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。? 【疫苗品种】吸附无细胞百白破联合疫苗，为乳白色悬液，含防腐剂，包装为每安瓶0.5ml。? 【接种对象】3个月-6周岁儿童。? 【接种原则】为了预防百白破三种疾病，向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗通流和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。? 【免疫程序和剂量】接种4剂，第3、4、5月龄和18-24月龄各接种1剂。每剂接种0.5ml。? 【接种部位和途径】臀部或上臂外侧三角肌肌肉注射。? 【不良反应】注射本品局部可有红肿、疼痛、发痒或有低热、疲倦、头痛等，一般不需特殊处理即自行消退，如有严重反应及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。? 【禁忌】由癫痫、神经系统疾病及惊厥史者；患急性传染病（包括恢复期）及发热者，暂缓注射；有过敏史者。? 【其他注意事项】注射后局部可能有硬结，可逐步吸收，再次接种时应交替更换另侧接种部位。接受注射者在注射后应在现场休息片刻。注射后出现高热