07-5-9+医院申请表1.docVIP

NO: 成都市基本医疗保险 定 点 医 疗 机 构 申 请 书 申请单位_______________ 申请时间_______________ 成都市人力资源和社会保障局统一印制 单位名称 　 组织机构代码 法人代表 　 所有制形式 　 机构类别 　 医院等级 　 邮政编码 　 单位地址 　 医疗机构审批部门 　 联系人 　 联系电话 　 执业许可证号 　 单位开户银行及帐号 　 卫生技术人员构成 　 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 　 　 　 护 士 　 　 　 　 医技人员 　 　 　 　 其他人员 　 　 　 　 合 计 　 　 　 　 主要科室设置及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 单件（套）5万元以上医疗仪器设备清单 序号 名 称 型号 功能 出产地及日期 数量 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 单位（签章） 审核人: 填表人： 年 月 日 注： 凡有CT、MRI、X刀、γ刀、医用直线加速器等大型仪器设备的医院在报送设备清单时，要附“大型医用设备应用质量合格证”。 医疗机构申明 本单位自愿申请承担基本医疗保险定点服务，并严格遵守基本医疗保险有关管理规定。对所提交资料实质内容的真实性负责。如有提供虚假资料，本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。 　 法人代表签字： （印章） 年 月 日 区卫生局意见 （印章） 年 月 日 市卫生局意见 （印章） 年 月 日 物价部门意见 （印章） 年 月 日 医保经办机构意见 　 年 月 日 人力资源和社会保障局 审批意见 　 年 月 日